«Σιωπηρή επιδημία» – Βαριά άρρωστη η Ελλάδα από τις ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις

Μια μαύρη σελίδα στο κεφάλαιο του ΕΣΥ αποτελούν οι ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις, με τους ειδικούς να παραδέχονται πως εντός των ελληνικών νοσοκομείων βρίσκεται σε εξέλιξη μια παράλληλη «σιωπηρή επιδημία». Κι όμως, με την υιοθέτηση απλών πρακτικών – από τη βελτίωση της υγιεινής των χεριών έως τις ενημερωτικές καμπάνιες στην κοινότητα – θα μπορούσαν να αποφευχθούν τουλάχιστον 3.600 θάνατοι ετησίως.

Παρότι δε το μείζον αυτό ζήτημα δημόσιας Υγείας δεν αποτελεί ελληνικό φαινόμενο, η χώρα μας παραμένει το ευρωπαϊκό αντιπαράδειγμα.

Είναι ενδεικτικό πως σύμφωνα με την «Ανεξάρτητη Αξιολόγηση για την Αντιμικροβιακή Αντίσταση», που συντάχθηκε έπειτα από αίτημα της κυβέρνησης του Ηνωμένου Βασιλείου, έως το 2050 εκτιμάται πως 10 εκατ. άνθρωποι θα χάνουν ετησίως τη ζωή τους εξαιτίας των «σούπερ» μικροβίων.

Σήμερα υπολογίζεται πως οι απώλειες αγγίζουν τις 700.000, όμως σε λιγότερο από 30 χρόνια οι θάνατοι από πολυανθεκτικά μικρόβια θα ξεπεράσουν τη «μαύρη λίστα» των θυμάτων από καρκίνο (8,2 εκατ. θάνατοι σε όλον τον κόσμο ετησίως). Οπως δε προκύπτει από τα δεδομένα του Ευρωπαϊκού Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ECDC), η Ελλάδα αναφέρει σταθερά υψηλότερα από τον μέσο όρο της ΕΕ ποσοστά αντίστασης σε νοσοκομειακά παθογόνα, με ό,τι αυτό συνεπάγεται.

Τρομάζουν τα ποσοστά

Τα δεδομένα που Ενιαίου Εθνικού Συστήματος Καταγραφής από 10 μεγάλα νοσοκομεία της χώρας που έχει στη διάθεση του «Το Βήμα» αποκαλύπτουν ένα τμήμα από τον δαιδαλώδη χάρτη που δείχνει τις διαδρομές που ακολουθούν τα πολυανθεκτικά μικρόβια (τα οποία σημειωτέον «φωλιάζουν» στα νοσοκομεία) για να εισχωρήσουν στον εξασθενημένο οργανισμό των νοσηλευομένων. Παράλληλα όμως αποκαλύπτουν πώς με απλά βήματα, είναι δυνατόν να αποφευχθούν οι ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις.

Σύμφωνα με τα στοιχεία που συλλέχθηκαν κατά την περίοδο Δεκέμβριος 2021 – Αύγουστος 2022, μόλις το 45% των γιατρών διαπιστώθηκε πως ακολουθούν πιστά τους κανόνες υγιεινής των χεριών. Οι επιδόσεις εν τούτοις ήταν καλύτερες για τους νοσηλευτές, δεδομένου πως το αντίστοιχο ποσοστό διαμορφώθηκε στο 52,7%.

«Απείθαρχοι» υγειονομικοί

Είναι σημαντικό δε να υπογραμμιστεί πως για τη συγκεκριμένη αξιολόγηση ειδικοί επιστήμονες παρατήρησαν 16.967 περιπτώσεις χειρισμού νοσηλευομένων από το υγειονομικό προσωπικό.

Εν τούτοις από τα ίδια δεδομένα προκύπτει πως ακόμα και οι πιο προσεκτικοί υγειονομικοί δεν επιδεικνύουν τον ίδιο βαθμό συμμόρφωσης σε καθένα από τα πέντε συνολικά βήματα που προβλέπει το πρωτόκολλο για την υγιεινή των χεριών. Αναλυτικότερα και πριν από την επαφή με τον ασθενή μόνο το 37% του προσωπικού απολύμανε τα χέρια του και πριν από καθαρό ή άσηπτο χειρισμό το 43,2%. Υψηλότερα ήταν τα ποσοστά ύστερα από χειρισμό όπου υπήρχε ο κίνδυνος έκθεσης σε βιολογικά υγρά ασθενούς (60,1%) και μετά την επαφή με τον ίδιο τον ασθενή (58,8%), γεγονός που εν τούτοις αποτυπώνει μεταξύ άλλων και την αγωνία γιατρών και νοσηλευτών εν μέσω πανδημίας να μη μολυνθούν από τον SARS-CoV-2. Τέλος, κατά το ύστατο 5ο βήμα που αναφέρεται σε πιθανή επαφή με το άμεσο άψυχο περιβάλλον του ασθενούς (π.χ. κομοδίνο), στο 54,5% των περιπτώσεων οι υγειονομικοί αμέλησαν να απολυμάνουν τα χέρια τους (με τη χρήση αντισηπτικού).

Κατά την ίδια καταγραφή, ο δεύτερος δείκτης που τέθηκε υπό αξιολόγηση ήταν οι μικροβιαιμίες που σχετίζονται με κεντρική γραμμή (φλεβοκαθετήρες). Τα αποτελέσματα είναι ενδεικτικά και αποτυπώνουν την έκταση του προβλήματος στα ελληνικά νοσοκομεία. Τον Ιανουάριο του 2022 κατεγράφησαν 9,47 λοιμώξεις ανά 1.000 ημέρες νοσηλείας, ενώ τον περασμένο Ιούλιο 5,84 λοιμώξεις ανά 1.000 ημέρες νοσηλείας. Για να διαπιστώσει δε κανείς την απόκλιση με πρότυπα του εξωτερικού, αρκεί να αναλογιστεί πως στις ΗΠΑ ο αντίστοιχος δείκτης αγγίζει το 1,16 μικροβιαιμίες ανά 1.000 ημέρες νοσηλείας ασθενών με κεντρική γραμμή. Είναι σημαντικό δε να υπογραμμιστεί ότι και εκεί τα νοσηλευτικά ιδρύματα δοκιμάστηκαν καθ’ όλη τη διάρκεια που σφυροκοπούσε ο SARS-CoV-2.

Σε κάθε περίπτωση πάντως αποτελεί τεκμηριωμένη διαπίστωση πως η χρήση ιατρικών συσκευών (αναπνευστήρες, φλεβοκαθετήρες και ουροκαθετήρες) λειτουργεί όπως η βασική… πύλη, από την οποία εισχωρούν τα ανθεκτικά μικρόβια στον ταλαιπωρημένο οργανισμό των ασθενών και συνεπακόλουθα αποτελούν τη βασική κατηγορία λοιμώξεων εντός των νοσοκομείων.

Αυτός συνεπώς είναι και ο λόγος που έχουν συνταχθεί αυστηρά πρωτόκολλα, τα οποία πρέπει να εφαρμόζονται στην ιατρική πράξη. Με αυτά καθορίζονται όλα τα βήματα της διαδικασίας – δηλαδή, από την υγιεινή των χεριών και τη χρήση άλλων ατομικών μέτρων προστασίας (π.χ. αποστειρωμένα γάντια) έως την αποστείρωση του σημείου εισόδου του καθετήρα αλλά και τον χρόνο αφαίρεσής του.

Αρνητική πρωτιά στην Ευρώπη

Τα παραπάνω δεδομένα καθιστούν σαφές γιατί στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας εν μέσω πανδημίας δημιουργήθηκαν οι κατάλληλες συνθήκες για να ξεσπάει η «τέλεια καταιγίδα» ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων. Το δυσανάλογο σε σχέση με τον προσωπικό φόρτο εργασίας, η επιτακτική ζήτηση υπηρεσιών που ξεπερνούσε καθημερινά τα όρια της προσφοράς αλλά και η παρατεταμένη παραμονή των ασθενών εντός των ΜΕΘ ευνόησαν τη διασπορά μικροβίων.

Εν τούτοις, η υγειονομική κρίση που ξέσπασε το 2020 δεν αποτελεί την αιτία. Το πρόβλημα προϋπήρχε, τα τελευταία χρόνια όμως επιδεινώθηκε. Η χώρα μας έχει σταθερά την αρνητική πρωτιά μεταξύ των χωρών της Ευρωπαϊκής Ενωσης στον επιπολασμό των νοσοκομειακών λοιμώξεων. Πιο συγκεκριμένα στην προ πανδημική περίοδο ένας στους δέκα νοσηλευομένους στη χώρα μας εμφάνιζε κάποια νοσοκομειακή λοίμωξη, όταν ο ευρωπαϊκός μέσος όρος δεν ξεπερνούσε το 6%.

Η πρόσφατη παραδοχή του υπουργού Υγείας, Θάνου Πλεύρη, στο πλαίσιο της εκδήλωσης που διοργάνωσαν ο Οργανισμός Διασφάλισης της Ποιότητας στην Υγεία (ΟΔΙΠΥ) και το γραφείο του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας στην Ελλάδα με αφορμή την Παγκόσμια Εβδομάδα Ευαισθητοποίησης για τη Μικροβιακή Αντοχή 2022, είναι χαρακτηριστική.

Κρύβεται «κάτω από το χαλί»

Το ζήτημα των ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων κρύβεται διαχρονικά «κάτω από το χαλί», όπως είπε, υπονοώντας πως με τον τρόπο αυτόν δεν αναζητούνται και οι όποιες ευθύνες. Και συμπλήρωσε πως «ποτέ δεν θα καταφέρουμε να έχουμε χώρους όπου δεν θα υπάρχουν μικρόβια», εστιάζοντας συνεπακόλουθα στους κανόνες που πρέπει να εφαρμοστούν στο ΕΣΥ ώστε να ενισχυθεί το φράγμα ανάμεσα στο εξωτερικό περιβάλλον και στον ασθενή.

Ενδεικτικά αναφέρεται πως μια συνήθης πρακτική που εφαρμόζεται στη χώρα μας είναι – κατά κανόνα την περίοδο του καλοκαιριού – να γίνεται προγραμματισμένη απολύμανση στις ΜΕΘ, παρόλα αυτά είναι τεκμηριωμένο πως χρειάζονται μόνο μερικά 24ωρα για να τρυπώσουν εκ νέου τα πολυανθεκτικά μικρόβια. Αντίστοιχα, οι λίστες των χειρουργείων σε κομβικά νοσοκομεία που μετρούν πολλούς μήνες αναμονής (αφενός λόγω της COVID-19 και αφετέρου λόγω των ελλείψεων προσωπικού με έμφαση στους αναισθησιολόγους) καθιστούν ανέφικτη μια αντίστοιχη επιχείρηση.

Σε κάθε περίπτωση άλλωστε, ο στρατηγικός σχεδιασμός για τον πόλεμο που έχει κηρυχθεί στις ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις εδράζει πλέον σε διεθνείς πρακτικές με τεκμηριωμένα οφέλη.

Τα υπό επιτήρηση νοσοκομεία

Η στενή επιτήρηση ξεκίνησε ήδη σε 10 μεγάλα νοσοκομεία της χώρας, και συγκεκριμένα στον Ευαγγελισμό, στον Αγιο Σάββα, στα δύο Παίδων (Αγία Σοφία και Αγλαΐα Κυριακού), στο Αττικόν, στο Παπαγεωργίου, στα πανεπιστημιακά νοσοκομεία Αλεξανδρούπολης, Λάρισας και Ρίου και στο ΠΑΓΝΗ Ηρακλείου.

Η καταγραφή έγινε στο πλαίσιο του προγράμματος για την πρόληψη και τον έλεγχο των νοσοκομειακών λοιμώξεων και της μικροβιακής αντοχής, το οποίο πραγματοποιείται με χρηματοδότηση του Ιδρύματος Σταύρος Νιάρχος και υλοποιείται από το Κέντρο Κλινικής Επιδημιολογίας και Εκβασης Νοσημάτων (Cleo) και τον Οργανισμό Διασφάλισης της Ποιότητας στην Υγεία (ΟΔΙΠΥ), σε συνεργασία με τον ΕΟΔΥ, το υπουργείο Υγείας, το Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο (ΕΚΠΑ) και το Institute for Healthcare Improvement (ΙΗΙ).

Στόχος, όπως σημειώνει στο «Βήμα» ο πρόεδρος του ΕΟΔΥ, Θεοκλής Ζαούτης, είναι η επέκταση της επιτήρησης και στα υπόλοιπα νοσοκομεία του ΕΣΥ, καθώς και σε άλλους δείκτες νοσοκομειακών λοιμώξεων, μικροβιακής αντοχής και κατανάλωσης αντιμικροβιακών.

Παράλληλα όμως ο ίδιος σημειώνει πως είναι αναγκαία η επέκταση της εθνικής βάσης δεδομένων ελέγχου λοιμώξεων σε περισσότερους νευραλγικούς χώρους παροχών υγείας, όπως τα κέντρα αιμοκάθαρσης, δομές που προσφέρουν μακροχρόνια φροντίδα, κέντρα αποκατάστασης και ψυχιατρικές δομές.

Πέραν όμως της καταγραφής, το επόμενο και πιο κρίσιμο βήμα είναι η πρόληψη. Για τον λόγο αυτόν έχει καταρτιστεί και υλοποιείται ήδη από το Τμήμα Νοσηλευτικής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών (ΕΚΠΑ) το Πρόγραμμα Εκπαίδευσης /Διαπίστευσης των Νοσηλευτών Επιτήρησης Λοιμώξεων (ΝΕΛ) στις Βασικές Αρχές Πρόληψης και Ελέγχου Λοιμώξεων. Μέχρι σήμερα έχουν πιστοποιηθεί συνολικά 100 ΝΕΛ, ενώ επιπλέον 600 αναμένουν να εκπαιδευθούν.

Τα βήματα, τα κίνητρα και οι κυρώσεις

Καθώς το ζητούμενο είναι όλοι οι εμπλεκόμενοι να μιλούν την «ίδια γλώσσα», ο ΟΔΙΠΥ βρίσκεται σε μια διαδικασία εκπαίδευσης του προσωπικού στα νοσοκομεία (συμπεριλαμβανομένου του διοικητικού προσωπικού), με στόχο την εφαρμογή ορθών στρατηγικών ελέγχου και συνεπακόλουθα παρεμβάσεων. Για τον ίδιο λόγο επιχειρείται και η συμμόρφωση όλων των μικροβιολογικών εργαστηρίων των δημόσιων νοσοκομείων της χώρας με τις ευρωπαϊκές οδηγίες EUCAST, που αφορούν την ταυτοποίηση των παθογόνων μικροοργανισμών και τον έλεγχο της ευαισθησίας τους στα αντιβιοτικά.
Παράλληλα και όπως έχει ανακοινώσει ο κ. Πλεύρης, το ποσοστό νοσοκομειακών λοιμώξεων θα συμπεριλαμβάνεται στους δείκτες ποιότητας που θα καθορίζουν τις νέες συμβάσεις του ΕΟΠΥΥ με τον ιδιωτικό τομέα. Στις προθέσεις όμως του υπουργείου Υγείας είναι στο μέλλον να κοινοποιούνται τα ποσοστά ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων ανά υγειονομική μονάδα, με τους πολίτες να αποκτούν πρόσβαση στα σημαντικά αυτά δεδομένα.
Εν τω μεταξύ, οι νομοθέτες βρίσκονται στο στάδιο καταγραφής ενός αυστηρότερου νομοθετικού πλαισίου που θα «κουμπώνει» και με την αξιολόγηση των διοικητών (μέτρο που έχει θεσπιστεί, εν τούτοις δεν έχει εφαρμοστεί), ενώ παράλληλα διερευνάται μέσω του ΟΔΙΠΥ εκείνη η εργαλειοθήκη που θα μπορούσε να δημιουργήσει μια… βεντάλια κινήτρων και αντικινήτρων. Ποια θα μπορούσαν να ήταν αυτά; Οικονομικά bonus, προτεραιοποίηση για ταχύτερη πρόσβαση σε ερευνητικά κονδύλια ή κυρώσεις σε διοικητικό επίπεδο.

Ο πρώτος θάνατος από γρίπη

Ο πρώτος θάνατος από γρίπη στη χώρα μας καθώς επίσης η αύξηση της τάξεως του 29% των επισκέψεων σε γιατρό για γριπώδη συνδρομή σε διάστημα μόλις μιας εβδομάδας ενισχύουν την αγωνία των ειδικών ότι και ο εφετινός χειμώνας θα είναι δύσκολος.
Αιτία η συνκυκλοφορία αναπνευστικών ιών, σε μια περίοδο που ο πληθυσμός έχει ανοσιακό… κενό.
Ενδεικτική είναι η εικόνα στα παιδιατρικά νοσοκομεία, όπου στις παθολογικές κλινικές καταγράφεται υψηλή πληρότητα από μικρούς ασθενείς που έχουν μολυνθεί από τον ιό της γρίπης, τον συγκυτιακό ιό (RSCV) ή τον πανδημικό ιό.
Υπενθυμίζεται δε πως ήδη από τα τέλη του περασμένου Σεπτεμβρίου η Ελληνική Παιδιατρική Εταιρεία από κοινού με την Πανελλήνια Ομοσπονδία Ελευθεροεπαγγελματιών Παιδιάτρων είχαν εκδώσει επικαιροποιημένες συστάσεις για τον αντιγριπικό εμβολιασμό, που συμπεριλαμβάνουν το σύνολο του παιδικού πληθυσμού μετά την ηλικία των έξι μηνών.
Παράλληλα όμως και ο SARS-CoV-2 συνεχίζει να καταγράφει δυναμική πορεία στη χώρα μας, χωρίς εν τούτοις να δοκιμάζει τις αντοχές του ΕΣΥ.
Σύμφωνα με τα επίσημα δεδομένα του ΕΟΔΥ, στη χώρα μας έχουν καταγραφεί 46 κρούσματα με την υποπαραλλαγή «Κένταυρος» (ΒΑ.2.75), έναντι 21 το περασμένο επταήμερο και 29 κρούσματα της υποπαραλλαγής ΧΒΒ (έναντι 10). Επίσης έχουν εντοπιστεί κρούσματα των υποπαραλλαγών 9 BQ.1 και 36 BQ.1.1, που έχουν την τάση να αποφεύγουν την ανοσία (που έχει αποκτηθεί μέσω εμβολιασμού ή φυσικής νόσησης).

Η επόμενη μέρα για τους ανεμβολίαστους υγειονομικούς

Τον δρόμο της επιστροφής του ανεμβολίαστου υγειονομικού προσωπικού στα νοσοκομεία… ανοίγει η απόφαση του ΣτΕ. Παρ’ όλα αυτά, δεν έχουν ακόμη «κλειδώσει» οι σχετικές αποφάσεις σχετικά με τον χρόνο άρσης της αναστολής εργασίας των γιατρών και των νοσηλευτών που τρία χρόνια μετά την είσοδο του SARS-CoV-2 στη ζωή μας επιμένουν να μην εμβολιάζονται. Υπενθυμίζεται πως από τον περασμένο Απρίλιο το μέτρο είχε λάβει παράταση έως τις 31 Δεκεμβρίου 2022, με τον νομοθέτη να επικαλείται λόγους που αφορούσαν την προάσπιση της δημόσιας Υγείας. Εν τούτοις, δεν έχει ακόμη αποσαφηνιστεί εάν η απόφαση του ΣτΕ θα εφαρμοστεί άμεσα ή εάν θα ενεργοποιηθεί από το νέο έτος. Οπως άλλωστε δήλωσε ο υπουργός Υγείας, Θάνος Πλεύρης, «η απόφαση για να τεθούν σε αναστολή οι ανεμβολίαστοι υγειονομικοί έχει ως στόχο την προστασία της Υγείας των πολιτών και κρίθηκε αρχικά από την Ολομέλεια του ΣτΕ ως μέτρο συνταγματικό. Με την από 2332/22 νεότερη απόφαση του Γ’ Τμήματος του ΣτΕ τίθενται θέματα συνταγματικότητας ως προς την παράταση του μέτρου. Αναμένουμε τη δημοσίευση της απόφασης για να εκτιμηθεί στο σύνολό της. Διαβεβαιώνουμε τους πολίτες ότι θα ληφθούν όλα τα αναγκαία μέτρα για να μην τεθεί σε κίνδυνο η δημόσια Υγεία από την εφαρμογή της απόφασης». Παράλληλα όμως μένει να διερευνηθούν και άλλα νομικά ζητήματα, δεδομένου πως οι ανεμβολίαστοι υγειονομικοί ζητούν να τους καταβληθούν και οι… χαμένοι μισθοί μέσω νομοθετικής ρύθμισης.