Μια σταθερή επιδημία… σηψαιμίας εξελίσσεται στα ελληνικά νοσοκομεία, με τα φονικά μικρόβια που φωλιάζουν στις κλινικές και στις μονάδες να έχουν γιγαντωθεί στη «σκιά» του SARS-CoV-2. Είναι ενδεικτικό ότι το ποσοστό των νοσηλευομένων που προσβάλλονται από νοσοκομειακή λοίμωξη εκτιμάται πως ξεπερνά σήμερα το 12%, με τον κίνδυνο να αυξάνεται κατακόρυφα για τους ευάλωτους ασθενείς στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας.
Και παρότι το πρόβλημα είναι γνωστό και αναγνωρισμένο, η μη κοινοποίηση στοιχείων από τα δημόσια αλλά και τα ιδιωτικά νοσοκομεία αναγκάζει τους ασθενείς και τους συγγενείς τους να κινούνται εντός του συστήματος στα «τυφλά». Και να εύχονται η τύχη να είναι με το μέρος τους.
Τα δεδομένα άλλωστε δεν χωρούν αμφισβήτηση και δείχνουν ότι η Ελλάδα αποτελεί παράδειγμα προς αποφυγή. Ο καθηγητής Παθολογικής Φυσιολογίας-Λοιμωξιολογίας του Πανεπιστημίου Αθηνών Νίκος Σύψας επικαλείται σχετικές μελέτες του Ευρωπαϊκού Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ECDC) που είχαν τρέξει πριν από την πανδημία. Τότε αποκάλυπταν πως η συχνότητα νοσοκομειακών λοιμώξεων άγγιζε το 10%, με τον ευρωπαϊκό μέσο όρο να μην ξεπερνάει την ίδια περίοδο το 6%.
Αποκαρδιωτική η εικόνα
Στα χρόνια της υγειονομικής κρίσης που μεσολάβησαν, τα συμπεράσματα ελληνικών αλλά και διεθνών μελετών αύξησαν το επίπεδο συναγερμού. Το Αμερικανικό Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC) όπως και το Eυρωπαϊκό (ECDC) είχαν καταγράψει αύξηση έως και 50% στα δοκιμαζόμενα νοσηλευτικά ιδρύματα.
Ο κ. Σύψας καταλήγει στη βάσιμη υπόθεση πως «μετά την COVID ο επιπολασμός των νοσοκομειακών λοιμώξεων πιθανόν να ξεπερνά σε κάποιες περιπτώσεις το 12%», συμπληρώνοντας πως η εικόνα αυτή «δεν είναι αποδεκτή για ευρωπαϊκό κράτος». Τι σημαίνει αυτό στην πράξη; «Πως περισσότεροι από ένας στους δέκα ασθενείς, όταν μπαίνουν στο νοσοκομείο προσβάλλονται από μικρόβιο».
Αναδρομική μελέτη σε 2.900 ασθενείς που νοσηλεύθηκαν σε Παθολογική Κλινική του νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ την περίοδο Οκτώβριος 2021 – Σεπτέμβριος 2022 κατέληξε στο… ελληνικό αυτονόητο. Το 8% των ασθενών ανέπτυξε λοίμωξη από παθογόνα, ενώ περίπου ένας στους δύο (43,5%) έχασε τη ζωή του. Από τα ίδια δεδομένα προέκυψε πως η ηλικία (75 ετών και άνω) αποτελεί σημαντικό επιβαρυντικό παράγοντα, ενώ εντύπωση προκαλεί ότι το 20% των ασθενών είχε προσβληθεί από περισσότερα από ένα ανθεκτικά μικρόβια, με ό,τι αυτό συνεπάγεται.
Υψηλή θνησιμότητα στις ΜΕΘ
Η εικόνα είναι ακόμα πιο αποκαρδιωτική όταν εστιάζει κανείς στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας: «Οταν ένας ασθενής παραμένει σε Μονάδα περισσότερα από τρία 24ωρα, ο κανόνας θέλει να αποικίζεται από μικρόβιο. Υπολογίζεται πως περισσότεροι από τους μισούς αποκτούν σοβαρή βακτηριακή λοίμωξη, με αποτέλεσμα η θνησιμότητα να είναι υψηλή και στενά εξαρτώμενη από τον τύπο του μικροβίου» συμπληρώνει ο κ. Σύψας.
Πάντως, όπως προσθέτει η αναπληρώτρια καθηγήτρια Παθολογίας – Λοιμώξεων του Πανεπιστημίου Αθηνών στο νοσοκομείο «Σωτηρία» Γαρυφαλλιά Πουλάκου, είναι δύσκολο να αποτυπωθεί η αποδιδόμενη θνητότητα των ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων στις ΜΕΘ. «Πόσο δηλαδή συνετέλεσε το μικρόβιο και πόσο η ασθένεια εξαιτίας της οποίας εισήχθη αρχικά ο ασθενής στη Μονάδα» αναφέρει.
Οι ιατρικές συσκευές η… πύλη
Και παρότι προκύπτουν σημαντικές διαφοροποιήσεις στην καταγραφή ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων ανά νοσοκομείο στο σύνολο της επικράτειας, είναι αποδεδειγμένο πως τα πολυανθεκτικά μικρόβια «φωλιάζουν» στις ΜΕΘ – και δεν συναντώνται με την ίδια συχνότητα στις λοιπές νοσηλευτικές πτέρυγες. «Στις Μονάδες γίνεται χρήση πολλών ιατρικών συσκευών και παροχετεύσεων, ενώ συνάμα οι ασθενείς είναι πιο ευάλωτοι, λαμβάνοντας ως δεδομένο πως πάσχουν από σοβαρό νόσημα. Επιπρόσθετα, η χρήση αντιβιοτικών είναι συχνότερη» προσθέτει η κυρία Πουλάκου.
Εχει άλλωστε τεκμηριωθεί πως οι ιατρικές συσκευές (αναπνευστήρες, φλεβοκαθετήρες και ουροκαθετήρες) λειτουργούν ως η βασική… πύλη από την οποία εισχωρούν τα ανθεκτικά μικρόβια στον ταλαιπωρημένο οργανισμό των ασθενών. Σύμφωνα με μελέτες που εκπονήθηκαν πριν από το ξέσπασμα της πανδημίας, τουλάχιστον 3.000 ζωές χάνονται ετησίως στη χώρα μας εξαιτίας των ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων.
Παρότι όμως τα πολυανθεκτικά μικρόβια έχουν «χαρτογραφήσει» τις διαδρομές εντός του ΕΣΥ, εδραιώνοντας την παρουσία τους σε αυτά, η επίπτωσή τους θα ήταν σαφώς μικρότερη εάν το υγειονομικό προσωπικό ακολουθούσε τα υγειονομικά πρωτόκολλα. «Κοινή γλώσσα» στην επιστημονική κοινότητα παγκοσμίως είναι η πιστή τήρηση της υγιεινής των χεριών, καθώς έχει διαπιστωθεί πως όταν οι γιατροί και οι νοσηλευτές ακολουθούν προτυποποιημένες διαδικασίες μπλοκάρουν μια συνήθη διαδρομή των μικροβίων προς τους ασθενείς.
Δεν ακολουθούν όλοι τα πρωτόκολλα
Ωστόσο, τα πρόσφατα δεδομένα του Ενιαίου Εθνικού Συστήματος Καταγραφής από 10 μεγάλα νοσοκομεία της χώρας αποδεικνύουν τις χαμηλές επιδόσεις συμμόρφωσης. Μόλις το 45% των γιατρών διαπιστώθηκε πως ακολουθούν τους σχετικούς κανόνες. Οι επιδόσεις εντούτοις ήταν καλύτερες για τους νοσηλευτές, δεδομένου πως το αντίστοιχο ποσοστό διαμορφώθηκε στο 52,7%.
Τα δεδομένα αυτά εξηγούν γιατί στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας εν μέσω πανδημίας δημιουργήθηκαν οι κατάλληλες συνθήκες για να ξεσπάσει η «τέλεια καταιγίδα» ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων. Εντούτοις, η υγειονομική κρίση που ξέσπασε το 2020 δεν αποτελεί την αιτία. Το πρόβλημα προϋπήρχε, τα τελευταία χρόνια όμως επιδεινώθηκε. Η χώρα μας έχει σταθερά την αρνητική πρωτιά μεταξύ των χωρών της Ευρωπαϊκής Ενωσης στον επιπολασμό των νοσοκομειακών λοιμώξεων αλλά και υψηλότερα από τον μέσο όρο της ΕΕ ποσοστά αντίστασης σε νοσοκομειακά παθογόνα.
Παράγοντες που παγίωσαν το πρόβλημα
Παρ’ όλα αυτά, γίνονται συντονισμένες προσπάθειες για τον περιορισμό του φαινομένου, όπως το πρόγραμμα GAIHN – AR (Παγκόσμια Δράση στη Φροντίδα Υγείας με έμφαση στην Αντιμικροβιακή Αντοχή), το οποίο συντονίζεται από το Κέντρο Ελέγχου Νοσημάτων των ΗΠΑ (CDC), το Πανεπιστήμιο Vanderbilt και το Collaborative Center for Clinical Epidemiology and Outcomes Research (CLEO) και συμμετέχουν το «Αττικόν», το Τζάνειο και το ΑΧΕΠΑ, «με στόχο αρχικά την ακριβή καταγραφή των δεδομένων και τις κατάλληλες παρεμβάσεις στη συνέχεια», σημειώνει η καθηγήτρια Ιατρικής Βιοπαθολογίας-Μικροβιολογίας ΑΠΘ Λεμονιά Σκούρα.
Στο ερώτημα γιατί η Ελλάδα έχει σταθερά την αρνητική πρωτιά μεταξύ των χωρών της ΕΕ επιμένει πως χρειάζεται μια πολυπαραγοντική προσέγγιση. «Η μη ορθολογική χρήση των αντιβιοτικών αναδεικνύεται σταθερά ως βασική αιτία, ενώ άλλοι παράγοντες, όπως το μη επαρκές προσωπικό αλλά και η μη συμμόρφωση του υπάρχοντος προσωπικού στους κανόνες υγιεινής, συνέβαλαν σημαντικά στην παγίωση του προβλήματος».
Ειδικές ομάδες «κρούσης» απέναντι στον… μικροβιακό πόλεμο
Ειδικές επιτροπές σε όλα τα νοσοκομεία (δημόσια και ιδιωτικά) αλλά και στις λοιπές υγειονομικές δομές, που θα ελέγχουν μεταξύ άλλων την ορθή χορήγηση αντιβιοτικών στους ασθενείς, θα επιτηρούν τις βακτηριαιμίες και τη συμμόρφωση των υγειονομικών στους κανόνες πρόληψης των ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων αλλά και θα καταγράφουν τον ετήσιο αντιγριπικό εμβολιασμό ή άλλων εμβολίων των επαγγελματιών υγείας, προβλέπει μεταξύ άλλων πολυαναμενόμενη υπουργική απόφαση για το θέμα. Στην έκδοσή της μπήκε μια αναγκαστική… άνω τελεία, εξαιτίας των γραφειοκρατικών κολλημάτων σε συνδυασμό με την παρατεταμένη προεκλογική περίοδο, εν τούτοις αναμένεται (όπως όλα δείχνουν) να περάσει όπως η «σκυτάλη» στον επόμενο υπουργό Υγείας, ώστε να τρέξει άμεσα ένα ολιστικό σχέδιο καταπολέμησης των ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων.
Το σχέδιο που επεξεργάστηκε τους περασμένους μήνες ο υπουργός Υγείας Θάνος Πλεύρης, σε συνεργασία με τον πρόεδρο του ΕΟΔΥ Θεοκλή Ζαούτη και έχει στη διάθεσή του «Το Βήμα», προβλέπει τη δημιουργία Επιτροπών Πρόληψης και Ελέγχου Λοιμώξεων (ΕΠΕΛ) ανά υγειονομική μονάδα, οι οποίες θα απαρτίζονται από λοιμωξιολόγους, βιοπαθολόγους, φαρμακοποιούς, νοσηλευτές, εκπροσώπους νευραλγικών κλινικών (όπως Χειρουργικού τομέα και Μονάδων Εντατικής Θεραπείας) κ.ο.κ.
Επιπρόσθετα, στα δημόσια και ιδιωτικά νοσοκομεία θα ορίζεται από την ΕΠΕΛ με τριετή θητεία Ομάδα Επιμελητείας της Κατανάλωσης και της Ορθής Χρήσης των Αντιμικροβιακών (ΟΕΚΟΧΑ). Τα δεδομένα της επιτήρησης θα κατατίθενται σε μηνιαία βάση, ώστε οι αναγκαίες διορθωτικές παρεμβάσεις να είναι άμεσες. Αξιοσημείωτο είναι πως στην ίδια υπουργική απόφαση καθίσταται σαφές πως ενώ η ΕΠΕΛ είναι το αρμόδιο όργανο μεταξύ άλλων για τον σχεδιασμό και την υλοποίηση μηχανισμού επιτήρησης των λοιμώξεων, την εποπτεία της συστηματικής μηνιαίας καταχώρισης των απαραίτητων δεδομένων στην Εθνική Βάση Επιτήρησης του ΕΟΔΥ αλλά και για την ετήσια εκπαίδευση του προσωπικού σε προτυποποιημένες διαδικασίες, «η πρόληψη και ο έλεγχος των λοιμώξεων είναι ευθύνη όλων των εργαζομένων που σχετίζονται με την παροχή φροντίδας υγείας άμεσα ή έμμεσα».
Εν τούτοις, η Επιτροπή οφείλει να διασφαλίζει ένα ασφαλές περιβάλλον εργασίας για το προσωπικό, παρακολουθώντας τη διαθεσιμότητα απαραίτητων αναλωσίμων (π.χ. αντισηπτικό χεριών) και προτείνοντας την εισαγωγή νέων τεχνολογιών όπως π.χ. την κάλυψη επιφανειών (πόμολα, βρύσες, διακόπτες κ.ά.) με χαλκό που φαίνεται πως μειώνει κατά 58% τις λοιμώξεις.
Επιπλέον, ο νομοθέτης προβλέπει πως τα πρωτόκολλα επιτήρησης της επίπτωσης των λοιμώξεων που σχετίζονται με τη φροντίδα υγείας πρέπει να έχουν τουλάχιστον διάρκεια 3 ετών και θα επικαιροποιούνται από τον ΕΟΔΥ. Συστηματική ενεργητική επιτήρηση θα πραγματοποιείται σε όλες τις «κόκκινες ζώνες», όπως π.χ. βακτηριαιμίες γενικά σχετιζόμενες με τη φροντίδα, από όλα τα παθογόνα, ουρολοιμώξεις που σχετίζονται με τον ουροκαθετήρα, λοιμώξεις από αναπνευστήρα ή άλλες που σχετίζονται με Μονάδες Φροντίδας Ηλικιωμένων.
Παράλληλα, κάθε δύο με τρία χρόνια θα πραγματοποιείται μελέτη σημειακού επιπολασμού σε εθνικό επίπεδο, ανάλογα με το εκάστοτε πρωτόκολλο του Ευρωπαϊκού Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ECDC), ενώ συνεχίζεται η επιτήρηση μικροβιακής αντοχής στα διαθέσιμα αντιβιοτικά καθώς επίσης και κατανάλωσης αντιμικροβιακών παραγόντων εντός του νοσοκομείου.
Εν τω μεταξύ, ορίζονται και συγκεκριμένοι δείκτες που «βαθμολογούν» τη συμμόρφωση του προσωπικού στους σχετικούς κανόνες (π.χ. κατά τη διαχείριση ουροκαθετήρα, αναπνευστήρα κ.ο.κ.).
Υπάρχουν χρήματα για την υλοποίηση των προτάσεων;
Σφιχτή ετήσια αξιολόγηση προβλέπει το ίδιο σχέδιο, από τον Οργανισμό Διασφάλισης της Ποιότητας στην Υγεία (ΟΔΙΠΥ), με τις υγειονομικές μονάδες να βαθμολογούνται. Μάλιστα, οι σχετικές επιδόσεις ως προς την επίτευξη των τιθέμενων στόχων θα δημοσιοποιούνται. Ως αναγνώριση των αποτελεσμάτων τους, οι «πρωταθλητές» θα επιβραβεύονται με «προτεραιότητα στη προμήθεια πρόσθετου ιατροτεχνολογικού εξοπλισμού, στην ένταξη σε χρηματοδοτούμενα ερευνητικά ή λοιπά προγράμματα».
Πάντως, οι επιστήμονες που δίνουν καθημερινά τη δική τους μάχη στο ΕΣΥ κρατούν μικρό καλάθι για τα αποτελέσματα των δρομολογούμενων παρεμβάσεων. Ο κ. Σύψας τονίζει πως πρέπει να διασφαλιστεί επαρκής χρηματοδότηση και να γίνουν θεσμικές αλλαγές. «Το υπάρχον, ελλιπές, προσωπικό δεν δύναται να αναλάβει τη δουλειά αυτή. Πρέπει να προσληφθούν εξιδεικευμένοι ιατροί και νοσηλευτές που θα είναι αφοσιωμένοι μόνον στο έργο αυτό αλλά και λοιπό προσωπικό στα νοσοκομεία» αναφέρει.
Εως και σήμερα άλλωστε η πράξη απέχει πολύ από τη θεωρία. «Είναι αναγκαίο να ιδρυθούν Μονάδες Λοιμώξεων, με ανεξάρτητο διευθυντή και ειδικό καθηκοντολόγιο και εξουσίες, ώστε να δημιουργηθούν οι κατάλληλες συνθήκες για την εφαρμογή ενός αποτελεσματικού σχεδίου. Σήμερα οι λοιμωξιολόγοι, ακριβώς επειδή δεν υπάρχουν Μονάδες, εκτελούν και χρέη παθολόγου, ενώ παράλληλα κάνουν και τους προέδρους στις Επιτροπές Λοιμώξεων» τονίζει.
Ο ίδιος δε διερωτάται. «Εστιάζουμε στην υγιεινή των χειρών. Όμως όταν μία νοσηλεύτρια στη νυχτερινή βάρδια διαχειρίζεται 45 αρρώστους πώς θα προλάβει να ακολουθήσει το πρωτόκολλο; Χρειάζονται επενδύσεις για να προκύψουν αποτελέσματα».
