Ολες γυναίκες, καθεμιά όμως διαφορετική στην υγεία αλλά και στην ασθένεια. Αυτό είναι το νέο «δόγμα» της γυναικολογίας, η οποία ακολουθεί με γοργά βήματα τον δρόμο της εξατομικευμένης, προσωποποιημένης Ιατρικής, έναν δρόμο χωρίς… γυρισμό, όπως αποδεικνύουν οι καταιγιστικές εξελίξεις που λαμβάνουν χώρα και σε αυτό το «θηλυκό» πεδίο της Ιατρικής. Τα σήματα σε αυτόν τον «δρόμο» δείχνουν προς την κατεύθυνση ενός από τους κύριους εχθρούς της υγείας του γυναικείου γεννητικού συστήματος που δεν είναι άλλος από τον ιό HPV, τον κύριο ένοχο για εμφάνιση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας (και όχι μόνο). Πρόκειται για έναν ιό με τον οποίο, σύμφωνα με τους ειδικούς, πιθανότατα θα «συναντηθούν» σχεδόν όλες οι σεξουαλικώς ενεργές γυναίκες στη ζωή τους, ωστόσο στην πλειονότητα των περιπτώσεων ο οργανισμός θα απομακρύνει τον… ανεπιθύμητο επισκέπτη χωρίς «παρατράγουδα». Ακόμα όμως και σε γυναίκες με προκαρκινικές αλλοιώσεις εξαιτίας του HPV μπορεί να εμφανιστεί υποστροφή της κατάστασης – λίγες μόνο τελικά θα κινδυνεύουν πραγματικά να εμφανίσουν καρκίνο του τραχήλου της μήτρας εξαιτίας του. Επί μακρόν οι γιατροί, μην έχοντας τα νέα, εξειδικευμένα, άκρως ευαίσθητα μοριακά «όπλα» στα χέρια τους, τα οποία διαθέτουν πλέον σήμερα και στη χώρα μας, ακολουθούσαν τη λογική του «one therapy fits all» (όπως άλλωστε συνέβαινε σε πολλά ιατρικά πεδία). Τώρα πια όμως τα καινούργια «εργαλεία» που βρίσκονται στη διάθεσή τους τούς επιτρέπουν να σώζουν από περιττές επεμβάσεις και θεραπείες με μεγάλο χρηματικό και ψυχολογικό κόστος τις γυναίκες που ποτέ δεν θα κινδύνευαν ουσιαστικώς από τον HPV και να ακολουθούν την τακτική της κατά μέτωπον επίθεσης απέναντι στον ιό μόνο στις περιπτώσεις όπου πράγματι υπάρχει κίνδυνος καρκίνου. Αυτά τα «εργαλεία» λοιπόν, σε συνδυασμό με το σημαντικότερο όπλο πρωτογενούς πρόληψης που υπάρχει ενάντια στον HPV, το εμβόλιο, ελπίζεται ότι κάποια ημέρα θα «σβήσουν» και από τον (ελληνικό) «χάρτη» έναν καρκίνο που μπορεί να προληφθεί. Οπως δηλαδή συμβαίνει σήμερα σε χώρες σαν την Αυστραλία, στην οποία η τεράστια εμβολιαστική κάλυψη σε συνδυασμό με τα προγράμματα πληθυσμιακού ελέγχου εκτιμάται ότι στα χρόνια που έρχονται θα καταστήσουν τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας παρελθόν.
Πολυπρόσωπος ιός
Βέβαια αυτή τη στιγμή η απόσταση της Ελλάδας από την Αυστραλία είναι τεράστια (όχι μόνο χιλιομετρικά αλλά και από άποψη νοοτροπίας). Διότι η χώρα μας είναι μια χώρα όπου μόλις τρεις στις 10 γυναίκες υποβάλλονται έστω και στο «παραδοσιακό» τεστ Παπ, ενώ παρόμοια είναι η αναλογία και εκείνων που εμβολιάζονται για τον HPV. Ολα αυτά τα άκρως ενδιαφέροντα που παρουσιάζουν τι έχουμε επιστημονικώς καταφέρει ενάντια σε έναν ιό ο οποίος, ας μην ξεχνούμε, αποτελεί unisex υπόθεση – αφού πλήττει και τους άνδρες προκαλώντας τους όχι μόνο κονδυλώματα αλλά και καρκίνους όπως του πέους, του πρωκτού και του στοματοφάρυγγα -, αλλά και τι πρέπει να πράξουμε ως κοινωνία για να τον εξαλείψουμε κάποια ημέρα, συζητήθηκαν κατά τη διάρκεια του συνεδρίου «Παθολογία Τραχήλου και Κολποσκόπηση», το οποίο έλαβε χώρα στα Ιωάννινα από τις 9 ως τις 11 Νοεμβρίου και διοργανώθηκε από την Ελληνική Ομάδα Μελετών Παθολογίας Τραχήλου (ΗeCPA Group) σε συνεργασία με την Ελληνική Εταιρεία Παθολογίας Τραχήλου και Κολποσκόπησης, την Ελληνική Εταιρεία Κλινικής Κυτταρολογίας και την Ελληνική Εταιρεία Παθολογικής Ανατομικής. «Το Βήμα» μίλησε με έγκριτους ειδικούς οι οποίοι συμμετείχαν σε αυτό το συνέδριο και, όπως θα διαβάσετε, έχουν ενεργό ρόλο στην «επόμενη ημέρα» της αντιμετώπισης των παθολογιών του τραχήλου της μήτρας, καθώς μέσα από τη δουλειά τους συνδιαμορφώνουν το τοπίο της προσωποποιημένης Ιατρικής ενάντια στον HPV με τα πολλά «πρόσωπα» (αφού υπάρχουν πολλοί τύποι του ιού και δεν είναι όλοι τους «ένοχοι» για καρκίνο, με αποτέλεσμα να πρέπει να μπορούμε να ξεχωρίσουμε τους «ενόχους» από τους «αθώους»).
Οπως μας ανέφερε ο πρόεδρος της Οργανωτικής Επιτροπής του συνεδρίου, καθηγητής Μαιευτικής και Γυναικολογίας του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων, πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Κολποσκόπησης και Παθολογίας Τραχήλου καθώς και του ΗeCPA Group κ. Ευάγγελος Παρασκευαΐδης, «έχουμε πλέον μπει στην εποχή της εξατομίκευσης σε ό,τι αφορά την αντιμετώπιση των γυναικών με HPV λοίμωξη. Διότι δεν μπορεί να είναι ίδια η θεραπευτική αντιμετώπιση όλων των γυναικών με λοίμωξη από τον ιό HPV, όπως δεν μπορεί να είναι ίδια και η θεραπευτική αντιμετώπιση όλων των γυναικών με χαμηλού βαθμού ή μέτριου βαθμού αλλοιώσεις στον τράχηλο εξαιτίας του ιού. Γνωρίζουμε πλέον, όπως έχουν δείξει πολλές μελέτες που έχουν διεξαχθεί παγκοσμίως, μεταξύ των οποίων και δικές μας μελέτες από το Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων και το HeCPA Group, ότι τα ποσοστά υποστροφής των δυσπλασιών που προκαλεί ο ιός στον τράχηλο χωρίς καμία παρέμβαση είναι της τάξεως του 50%-80% – αυτό πρακτικά σημαίνει ότι ως και 8 στις 10 γυναίκες που όχι μόνο θα μολυνθούν από τον HPV αλλά πιθανώς θα αποκτήσουν και αλλοίωση στον τράχηλο εξαιτίας του θα αυτοϊαθούν. Ετσι πρέπει να μπορούμε να εντοπίσουμε τις γυναίκες που πράγματι κινδυνεύουν από καρκίνο, με δεδομένο μάλιστα ότι η μέση ηλικία των γυναικών με δυσπλασία που προσέρχονται για θεραπεία είναι τα 25 ως 30 έτη. Μιλούμε δηλαδή για ηλικίες στις οποίες στις μέρες μας πολλές γυναίκες δεν έχουν αποκτήσει παιδιά και πρέπει να είμαστε σίγουροι ότι χρειάζεται να ακολουθήσουμε μια επεμβατική θεραπεία στις γυναίκες αυτές, καθώς διαφορετικά μπορεί να κινδυνεύουν από προβλήματα σύλληψης αλλά και από επιπλοκές της εγκυμοσύνης χωρίς λόγο».
«Ριζική» ισορροπία
Ποια είναι τα προβλήματα και επιπλοκές με τα οποία συνδέονται οι επεμβάσεις στον τράχηλο; Σύμφωνα με την αναπληρώτρια καθηγήτρια Μαιευτικής και Γυναικολογίας στο Imperial College του Λονδίνου κυρία Μαρία Κύργιου εν αρχή ην η φύση των επεμβάσεων οι οποίες κατά κανόνα είναι αφαιρετικές. «Αφαιρείται αρκετά μεγάλο τμήμα του τραχήλου για ιστολογική διερεύνηση. Ωστόσο εδώ και περισσότερα από 10 χρόνια έχει φανεί – μάλιστα η πρώτη σχετική δημοσίευση που θεωρήθηκε ορόσημο έγινε από το HeCPA group στην έγκριτη ιατρική επιθεώρηση «The Lancet» – ότι οι αφαιρετικές θεραπείες μπορούν να προκαλέσουν επιπλοκές σε μελλοντικές κυήσεις. Συνδέονται κυρίως με αποβολές και πρόωρους τοκετούς, καθώς εκτιμάται ότι στις γυναίκες που έχουν υποστεί αφαίρεση μεγάλου τμήματος του τραχήλου εμφανίζεται ανεπάρκεια του ανοσοποιητικού συστήματος στην περιοχή, με αποτέλεσμα ο τράχηλος να είναι πιο ευάλωτος σε λοιμώξεις, οι οποίες τελικώς οδηγούν σε αυξημένο ποσοστό αποβολής. Είναι χαρακτηριστικό ότι αφαίρεση ενός τμήματος περίπου δύο εκατοστών από τον τράχηλο σχετίζεται με έως και πέντε φορές μεγαλύτερο κίνδυνο για πρόωρο τοκετό ή αποβολές». Μάλιστα η κυρία Κύργιου έλαβε προσφάτως χρηματοδότηση από το Εθνικό Σύστημα Υγείας της Βρετανίας προκειμένου να διερευνήσει πόσο επηρεάζουν οι ριζικές επεμβάσεις στον τράχηλο της μήτρας ενδεχόμενες μελλοντικές εγκυμοσύνες. «Θα μελετήσουμε τελικώς το πόσο «ριζικοί» πρέπει να είμαστε. Αν από τη μια πλευρά οι ριζικές επεμβάσεις στοιχίζουν σε μια μελλοντική εγκυμοσύνη ή αν, αντιθέτως, σε περίπτωση που γίνουμε λιγότερο ριζικοί αυξάνεται ο κίνδυνος για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας».
Και στο Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων, όπως μας πληροφόρησε ο κ. Παρασκευαΐδης, στο πλαίσιο μιας… σκυταλοδρομίας διδακτορικών διατριβών, η ερευνητική του ομάδα μελετά προοπτικά το συγκεκριμένο θέμα. «Διερευνούμε νέες γυναίκες που έχουν υποστεί ήδη αφαίρεση τμήματος του τραχήλου σε ό,τι αφορά το «κεφάλαιο» εγκυμοσύνη. Εχουμε μέχρι στιγμής μελετήσει μερικές εκατοντάδες γυναίκες και, όπως μαρτυρούν τα ως τώρα στοιχεία μας, αφαίρεση ποσοστού του τραχήλου της τάξεως του 18%-25% πιθανώς συνδέεται με προβλήματα στην κύηση. Και αυτό διότι μετά την αφαίρεση δεν γίνεται επούλωση με νέο, λειτουργικό ιστό αλλά κατά κύριο λόγο ο ιστός που δημιουργείται είναι ουλώδης».
Ζητείται ακρίβεια
Φανταστείτε τώρα ότι μια τέτοιου είδους επέμβαση μπορεί να είναι άχρηστη, περιττή σε πολλές γυναίκες και φανταστείτε επίσης πως επί μακρόν οι γιατροί δεν μπορούσαν να ξέρουν αν θα ήταν άχρηστη, με αποτέλεσμα να τη διενεργούν ώστε να είναι ασφαλείς ότι οι ασθενείς τους δεν θα εμφανίσουν κάτι σοβαρό. Για την ακρίβεια, μην τα φανταστείτε όλα αυτά, αφού ήταν η πραγματικότητα. Φανταστείτε λοιπόν να υπήρχε ένα «εργαλείο» ώστε να μπορούν οι γιατροί να γνωρίζουν ποια ασθενής χρειάζεται πράγματι μια τέτοια επέμβαση και ποια όχι. Μην το φαντάζεστε, αποτελεί τη… νέα πραγματικότητα. Πρόκειται για ένα μοριακό τεστ το οποίο ανιχνεύει το mRNA του ιού HPV και συγκεκριμένα των αντιγράφων δύο ογκοπρωτεϊνών του που ονομάζονται Ε6 και Ε7. Μα τι είναι αυτό τώρα, εγώ ξέρω το τεστ Παπ, θα σκεφθείτε – και ευλόγως. Ας πάρουμε τα πράγματα από την αρχή:
Το τεστ Παπ, αυτή η πολύτιμη κυτταρολογική εξέταση που έχει κατά τους ειδικούς προσφέρει πάρα πολλά επί δεκαετίες και συνεχίζει να αποτελεί την πρώτη εξέταση στην οποία υποβάλλονται οι γυναίκες στο πλαίσιο του γυναικολογικού ελέγχου – σημειώνεται ότι πλέον υπάρχει η μετεξέλιξη του κλασικού Παπ, η κυτταρολογία υγρής φάσης η οποία συνδέεται με μεγαλύτερη ευαισθησία και διεξάγεται και στη χώρα μας -, έχει τους περιορισμούς της. Ο κ. Αντώνης Αθανασίου, ερευνητής στο Imperial College του Λονδίνου και επιστημονικός συνεργάτης του HeCPA Group, μιλώντας στο «Βήμα» ανέφερε: «Περίπου ένα στα 10 τεστ Παπ που διεξάγονται κάθε χρόνο είναι παθολογικά. Το τεστ Παπ όμως από μόνο του δεν αρκεί για να πάρουμε την απόφαση αν θα προχωρήσουμε ή όχι σε αφαίρεση μιας αλλοίωσης, καθώς μια χαμηλόβαθμη αλλοίωση στο συγκεκριμένο τεστ μπορεί στην πραγματικότητα ιστολογικά να αποδειχθεί ότι είναι υψηλόβαθμη, ενώ, αντίστροφα, μια υψηλόβαθμη αλλοίωση στο τεστ Παπ ενδέχεται στην πραγματικότητα ιστολογικά να είναι μια μη σοβαρή χαμηλόβαθμη αλλοίωση. Επομένως, είναι υψίστης σημασίας η εξατομίκευση όλων των γυναικών που χτυπούν την πόρτα του ιατρείου κολποσκόπησης λόγω ενός παθολογικού τεστ Παπ, ώστε να αποφύγουμε την υπερθεραπεία εκείνων των αλλοιώσεων που δεν χρειάζονται παρέμβαση».
Τεστ DNA ή RNA;
Ετσι έχουν πλέον προστεθεί στη «φαρέτρα» της εξατομίκευσης – πέρα από το αποτέλεσμα του τεστ Παπ και της κολποσκόπησης – βιοδείκτες οι οποίοι επιτρέπουν στους ειδικούς να βλέπουν τι συμβαίνει στον τράχηλο σε μοριακό επίπεδο. Οι δύο κυριότεροι είναι το HPV DNA τεστ και το ΗPV mRNA τεστ, σημείωσε ο κ. Αθανασίου (ας σημειώσουμε και εμείς ότι και τα δύο αυτά μοριακά τεστ είναι διαθέσιμα στη χώρα μας, το HPV DNA τεστ εδώ και αρκετά χρόνια, ενώ το HPV mRNA τεστ τα τελευταία περίπου δύο έτη).
Τι να διαλέξει λοιπόν μια γυναίκα; Ιδού τα στοιχεία, σύμφωνα με τα οποία υπάρχει μια ειδοποιός διαφορά μεταξύ των δύο αυτών μοριακών εξετάσεων την οποία περιέγραψε ο κ. Αθανασίου: «Το HPV DNA τεστ ανιχνεύει μόνο την ύπαρξη ή μη του ιού στον τράχηλο της μήτρας. Ωστόσο, δεν μπορεί να διαχωρίσει μεταξύ μιας «ενεργού», άρα πιθανώς επικίνδυνης λοίμωξης, και μιας «ανενεργού», άρα πιθανώς ακίνδυνης λοίμωξης. Αυτό πρακτικά σημαίνει ότι το HPV DNA τεστ είναι θετικό όχι μόνο στις υψηλόβαθμες προκαρκινικές αλλοιώσεις, που συνήθως χρειάζονται θεραπεία, αλλά και στις χαμηλόβαθμες αλλοιώσεις, που συνήθως δεν χρειάζονται θεραπεία, ακόμα όμως και σε τραχήλους χωρίς καμία απολύτως παθολογία στους οποίους απλώς τυγχάνει να «φιλοξενείται» εκείνη τη στιγμή ο HPV! Ετσι, ένα θετικό HPV DNA τεστ σε περιπτώσεις χαμηλόβαθμων αλλοιώσεων ή φυσιολογικού τραχήλου δημιουργεί περιττό άγχος στις γυναίκες και μπορεί να παραπλανήσει τον κλινικό γιατρό με αποτέλεσμα την υπερθεραπεία». Συγχρόνως ένα δεύτερο μειονέκτημα του HPV DNA τεστ είναι ότι ανιχνεύει ένα συγκεκριμένο τμήμα του DNA του ιού και συγκεκριμένα το τμήμα L1. «Ωστόσο σε κάποιες περιπτώσεις καρκίνου του τραχήλου της μήτρας έχει παρατηρηθεί ότι το DNA του ιού χάνει αυτό το τμήμα, με αποτέλεσμα το HPV DNA τεστ να δίνει ψευδώς αρνητικό αποτέλεσμα» τόνισε ο ερευνητής.
Αντιθέτως, το ΗPV mRNA τεστ έχει ένα άκρως σημαντικό «προσόν»: ανιχνεύει μόνο τις ενεργές λοιμώξεις, διευκρίνισε ο κ. Παρασκευαΐδης. «Ετσι το ΗPV mRNA τεστ εντοπίζει όλες τις υψηλόβαθμες αλλοιώσεις, ενώ είναι θετικό πολύ λιγότερο συχνά σε σχέση με το HPV DNA τεστ στις χαμηλόβαθμες αλλοιώσεις και στον φυσιολογικό τράχηλο. Με άλλα λόγια, φιλτράρει τον πληθυσμό των γυναικών και αναγνωρίζει εκείνες που πραγματικά βρίσκονται σε κίνδυνο για ανάπτυξη καρκίνου τραχήλου μήτρας και άρα χρειάζονται θεραπεία». Συγκεκριμένα η εξέταση αυτή ανιχνεύει τις ογκοπρωτεΐνες Ε6 και Ε7 που αφορούν τους 14 ογκογόνους τύπους του ιού HPV και στη συνέχεια τυποποιεί τρεις άκρως σημαντικούς τύπους, τους 16, 18 και 45. Για ποιον λόγο τυποποιούνται οι τρεις συγκεκριμένοι τύποι; Διότι οι 16 και 18 συσχετίζονται με το 75% όλων των καρκίνων του τραχήλου της μήτρας, ενώ οι τύποι 16, 18 και 45 συνδέονται και με το 94% όλων των αδενοκαρκινωμάτων. Το αδενοκαρκίνωμα είναι ένας τύπος καρκίνου του τραχήλου της μήτρας που ενώ αντιπροσωπεύει μόνο το 10%-15% των καρκίνων του είδους (το 85%-90% αφορά τον καρκίνο του πλακώδους επιθηλίου του τραχήλου) τα τελευταία χρόνια έχει πάρει την ανιούσα, εμφανίζοντας αύξηση έως και κατά 32%. Ετσι ο τύπος 45 αποδεικνύεται ότι αποτελεί έναν ισχυρό προγνωστικό δείκτη των αδενοκαρκινωμάτων, ενώ παράλληλα είναι και ο τρίτος πιο συχνός HPV τύπος στους διηθητικούς καρκίνους του τραχήλου της μήτρας.
Αποδείξεις αξιοπιστίας
Στοιχεία που παρουσιάστηκαν στο συνέδριο των Ιωαννίνων και αφορούν μελέτες από το εξωτερικό του HPV mRNA τεστ καταδεικνύουν την πολύ μεγάλη βοήθεια που προσφέρει η συγκεκριμένη εξέταση στην αναγνώριση των γυναικών οι οποίες διατρέχουν πραγματικό κίνδυνο και συνεπώς χρειάζονται θεραπεία ή περαιτέρω παρακολούθηση. Και είναι άκρως σημαντικό το γεγονός ότι αυτό το τεστ είναι το πιο μελετημένο τεστ για τον HPV, και μάλιστα σε μάκρος χρόνου που φθάνει ως και τα οκτώ έτη (αντιστοίχως τα δεδομένα που αφορούν τα HPV DNA τεστ δεν ξεπερνούν τα 6,5 έτη ενώ για το πιο διαδεδομένο HPV DNA τεστ που κυκλοφορεί και στη χώρα μας τα περισσότερα στοιχεία καλύπτουν τριετή παρακολούθηση). «Εχει μεγάλη σημασία η αξιολόγηση ενός τεστ σε μακροχρόνια ανάλυση γιατί μόνο έτσι μπορεί να διαπιστωθεί η διατήρηση των αποτελεσμάτων του με το πέρασμα του χρόνου» σχολίασε ο κ. Παρασκευαΐδης. Προσέθεσε ότι «στο σύνολο των μελετών, το ΗPV mRNA τεστ επέδειξε παρόμοια ευαισθησία με ένα ΗPV DNA τεστ αλλά ταυτόχρονα πολύ υψηλότερη ειδικότητα στην ανίχνευση υψηλόβαθμων ενδοεπιθηλιακών βλαβών και καρκίνου. Πρακτικά αυτό σημαίνει ότι όταν το ΗPV mRNA τεστ είναι αρνητικό η πιθανότητα να υπάρχει σοβαρή νόσος είναι σχεδόν μηδενική – για την ακρίβεια, μικρότερη του 0,3%, ενώ η μεγαλύτερη σε διάρκεια, οκταετής μελέτη που διεξήχθη από σουηδούς ερευνητές και βασίστηκε σε πλήθος δειγμάτων της σουηδικής βιοτράπεζας έδειξε αρνητική προγνωστική αξία της τάξεως του 99,97%. Παράλληλα, όταν μια γυναίκα ελέγχεται με το ΗPV mRNA τεστ, ο κίνδυνος να έχει ψευδώς θετικό αποτέλεσμα είναι πολύ μικρότερος από ό,τι με οποιοδήποτε HPV DNA τεστ, και συγκεκριμένα ως και 23% μικρότερος. Οι μακροχρόνιες αυτές μελέτες επιβεβαίωσαν επίσης πως το τεστ διατηρεί την απόδοσή του με την πάροδο του χρόνου και είναι ασφαλές για τον έλεγχο των γυναικών σε ό,τι αφορά την πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας». Αν το τεστ αυτό είναι αρνητικό, πότε θα πρέπει να γίνεται επανέλεγχος; είναι ένα εύλογο ερώτημα. Ο καθηγητής απαντά ότι οι συστάσεις των περισσότερων αρμοδίων αρχών ανά τον κόσμο κάνουν λόγο για επανέλεγχο κάθε τρία χρόνια.
Και ελληνικά δεδομένα σχετικά με το ΗPV mRNA τεστ που παρουσιάστηκαν στα Ιωάννινα από τον μαιευτήρα-γυναικολόγο, γενικό γραμματέα της Ελληνικής Εταιρείας Κολποσκόπησης και Παθολογίας Τραχήλου κ. Ευριπίδη Μπιλιράκη ήλθαν να επιβεβαιώσουν – συνάδοντας με εκείνα του εξωτερικού – την αξία της εξέτασης. Τα συγκεκριμένα στοιχεία αφορούσαν 893 γυναίκες που επισκέφθηκαν από τον Σεπτέμβριο του 2016 ως τον Δεκέμβριο του 2017 ιατρεία κολποσκόπησης πανεπιστημιακών κέντρων που ανήκουν στην ομάδα HeCPA σε τέσσερις πόλεις (Ιωάννινα, Αθήνα, Θεσσαλονίκη, Πάτρα) λόγω παθολογικού τεστ Παπ ή ιστορικού αλλοίωσης/θεραπείας. Οι γυναίκες υποβλήθηκαν σε κολποσκόπηση, σε HPV DNA τεστ, σε ΗPV mRNA τεστ και σε τεστ Παπ, ενώ όπου κρίθηκε απαραίτητο έγινε αφαίρεση της αλλοίωσης. Οπως ανέφερε ο κ. Μπιλιράκης στο «Βήμα», «το ΗPV mRNA τεστ ήταν λιγότερες φορές θετικό όταν δεν υπήρχε αλλοίωση σύμφωνα με την ιστολογική διάγνωση, και συγκεκριμένα σε ποσοστό 17% σε σύγκριση με 66% που ήταν το ποσοστό του HPV DNA τεστ. Αυτό σημαίνει ότι το ΗPV mRNA τεστ ανιχνεύει ακριβέστερα τις περιπτώσεις στις οποίες υπάρχει όντως σοβαρή νόσος, ενώ είναι αρνητικό όταν δεν υπάρχει σοβαρή νόσος, με αποτέλεσμα να αποφεύγονται οι άσκοπες επεμβάσεις με όλες τις ανεπιθύμητες επιπτώσεις που αυτές μπορεί να έχουν».
Αλγόριθμος ζωής
Εξατομίκευση όμως δεν γίνεται χωρίς να λαμβάνεται υπόψη η κάθε γυναίκα, το κάθε άτομο ως «όλον» – και κάτι τέτοιο δεν αφορά μόνο την εικόνα του τραχήλου της αλλά και τον τρόπο ζωής της. Με αυτόν τον γνώμονα η ομάδα του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων έχει αναπτύξει έναν ειδικό αλγόριθμο ο οποίος λαμβάνει υπόψη του παραμέτρους του lifestyle όπως το πότε ξεκίνησε σεξουαλικές επαφές η γυναίκα, το πόσους σεξουαλικούς συντρόφους έχει αλλάξει, το αν καπνίζει, το αν χρησιμοποιεί προφυλακτικό με τον σύντροφό της, το αν έχει εμβολιαστεί για τον HPV. «Γυναίκες με ένα υψηλό σκορ σε αυτόν τον αλγόριθμο είναι πιθανότερο να έχουν παθολογικό τεστ Παπ το οποίο οφείλεται όντως σε σοβαρή αλλοίωση στον τράχηλο που είναι λιγότερο πιθανόν να υποχωρήσει μόνη της, σε σχέση με τις γυναίκες με ένα πιο «συντηρητικό» lifestyle» είπε ο κ. Αθανασίου.
Μάλιστα, στο συνέδριο το HeCPAGroup παρουσίασε αποτελέσματα σύμφωνα με τα οποία ο συνδυασμός του ΗPV mRNA τεστ με το σκορ του τρόπου ζωής της γυναίκας χαρίζει προγνωστική αξία που αγγίζει το 100%. Τι σημαίνει αυτό; Ο κ. Παρασκευαΐδης εξήγησε ότι «όταν μια γυναίκα με επικίνδυνο lifestyle προσέρχεται με ένα παθολογικό τεστ Παπ, η κολποσκόπηση είναι παθολογική αλλά ο γιατρός δεν μπορεί να ξεχωρίσει αν η βλάβη είναι χαμηλόβαθμη ή υψηλόβαθμη, και το ΗPV mRNA τεστ είναι θετικό, τότε μπορεί να προχωρήσει σε αφαίρεση της βλάβης με «κλειστά μάτια». Και αυτό διότι είναι σχεδόν 100% βέβαιο πως η αλλοίωση στον τράχηλο είναι υψηλόβαθμη, κάτι που θα επιβεβαιωθεί και αργότερα με την ιστολογική διάγνωση του τμήματος του τραχήλου που θα αφαιρεθεί».
Οπως είδατε λοιπόν η επιστήμη παρέχει πλέον πολλά όπλα στους γιατρούς αλλά (κυρίως) στις γυναίκες ώστε να νικήσουν κατά κράτος τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας – για την ακρίβεια, τους δίνει τη δυνατότητα να μη «συναντηθούν» ποτέ μαζί του. Οπως χαρακτηριστικά τόνισε ο κ. Μπιλιράκης, «οι εξελίξεις στην πρωτογενή αλλά και στη δευτερογενή πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας είναι καταιγιστικές. Στη δευτερογενή πρόληψη προσπαθούμε να οργανώσουμε τον προληπτικό προσυμπτωματικό έλεγχο του γενικού πληθυσμού που μπορεί να οδηγήσει σε συνδυασμό με την πρωτογενή πρόληψη, δηλαδή τον εμβολιασμό, μέχρι και σε εξαφάνιση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας». Η «εξαφάνιση» όμως αυτού του γυναικείου καρκίνου δεν μπορεί να γίνει… διά μαγείας: είναι απαραίτητο οι γυναίκες να καταλάβουν ότι τα όπλα είναι εκεί, διαθέσιμα, και πρέπει να τα εκμεταλλευθούν ώστε να μη «σκουριάζουν» άχρηστα στο… χρονοντούλαπο της προόδου της επιστήμης. Σε μια Ελλάδα όπου μόλις τρεις στις 10 γυναίκες υποβάλλονται έστω στο συμβατικό τεστ Παπ, μάλλον έχουμε πολλά ακόμη να καταλάβουμε, και ελπίζουμε αυτό να γίνει σύντομα.
Χρήσιμες πληροφορίες για το ΗPV mRNA τεστ
Ενα μόνο mRNA τεστ για τον HPV κυκλοφορεί στη χώρα μας τα τελευταία περίπου δύο χρόνια. Το τεστ αυτό ανιχνεύει 14 ογκογόνους τύπους του ιού. «Μητέρα» του είναι η αμερικανική εταιρεία Hologic και έχει λάβει έγκριση από την αρμόδια Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) από το 2011 ενώ κυκλοφορεί και σε πολλές ευρωπαϊκές χώρες, όπου μάλιστα εφαρμόζεται στο πλαίσιο προγραμμάτων προσυμπτωματικού ελέγχου ή ως τεστ διαλογής των γυναικών, όπως στη Βρετανία, στη Γερμανία, στην Ιταλία, στην Ισπανία, στη Σουηδία, στην Ολλανδία και στη Δανία. Σημειώνεται ότι παγκοσμίως υπάρχει άλλο ένα παρόμοιο mRNA τεστ για τον ιό, το οποίο όμως ανιχνεύει μόνο πέντε ογκογόνους τύπους του – το τεστ αυτό δεν έχει έγκριση-πιστοποίηση FDA ενώ κυκλοφορεί κυρίως στις σκανδιναβικές χώρες καθώς κατασκευάστριά του είναι μια νορβηγική εταιρεία. Η εξέταση που κυκλοφορεί στην Ελλάδα συνταγογραφείται από τον γυναικολόγο της γυναίκας και η λήψη του δείγματος μπορεί να γίνει χωρίς περαιτέρω ταλαιπωρία στο ιατρείο στο πλαίσιο του γυναικολογικού ελέγχου – το δείγμα που λαμβάνεται είναι το ίδιο με εκείνο που χρησιμοποιείται για τη διεξαγωγή του τεστ Παπ. Αυτή τη στιγμή δύο ιδιωτικά κέντρα στην Αθήνα πραγματοποιούν τις εξειδικευμένες αναλύσεις των δειγμάτων, ωστόσο αναμένεται σύντομα η εξέταση να παρέχεται και από το Δημόσιο. Το τεστ καλύπτεται από τα Ταμεία και κοστολογείται στα 80 ευρώ. Σε περίπτωση διεξαγωγής του στον ιδιωτικό τομέα απαιτείται να καταβάλει η γυναίκα συμμετοχή (το ύψος της ποικίλλει ανάλογα με το κέντρο και το «πακέτο» του ελέγχου που έχει συμφωνήσει με τον γυναικολόγο της) ενώ όταν θα ενταχθεί στον δημόσιο τομέα θα παρέχεται δωρεάν.
Εν αρχή ην ο εμβολιασμός
Οταν κάνουμε λόγο για τα προληπτικά όπλα ενάντια στον HPV, δεν πρέπει ποτέ να ξεχνούμε το… πρώτο τη τάξει, που δεν είναι άλλο από το εμβόλιο ενάντια στον ιό. Διότι είναι υψίστης σημασίας ότι εδώ και περισσότερα από 10 χρόνια υπάρχει ένα προληπτικό εμβόλιο για τον HPV, το οποίο κατ’ επέκταση προλαμβάνει και τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας – αλλά και άλλους καρκίνους, όπως του αιδοίου, του κόλπου, του πρωκτού, του πέους και του στοματοφάρυγγα (πρόκειται άλλωστε για ένα εμβόλιο unisex, όπως unisex είναι και ο ιός HPV). Οπως σημείωσε στο «Βήμα» ο καθηγητής Μαιευτικής-Γυναικολογίας του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης (ΑΠΘ), αντιπρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Κολποσκόπησης και Παθολογίας Τραχήλου και αντιπρόεδρος του HeCPA Group κ. Αριστοτέλης Λουφόπουλος, «ο εμβολιασμός έναντι του ιού HPV αριθμεί ήδη πάνω από 10 χρόνια εφαρμογής. Εχει τα καλύτερα δυνατά αποτελέσματα όταν γίνεται στην εφηβική ηλικία και πριν από την έναρξη των σεξουαλικών επαφών, καθώς σε αυτή τη φάση υπάρχει καλύτερη ανοσολογική απόκριση του οργανισμού, ενώ και η πιθανότητα να έχει ήδη εμφανιστεί λοίμωξη με τον ιό είναι σχεδόν μηδενική».
Ο καθηγητής ανέφερε πως η διεθνής εμπειρία (270 εκατομμύρια δόσεις σε πάνω από 85 χώρες) έχει αποδείξει ότι πρόκειται για ένα ασφαλές εμβόλιο με ελάχιστες παρενέργειες, κυρίως τοπικής φύσεως «και εν πάσει περιπτώσει όχι περισσότερες από όλα τα άλλα εμβόλια που χορηγούνται σε νεογνική ή άλλη ηλικία», καθώς και ότι είναι πολύ αποτελεσματικό στην προστασία από τη λοίμωξη με τον HPV. «Σε χώρες όπως η Αυστραλία, η Βρετανία αλλά και οι σκανδιναβικές, όπου ο εμβολιασμός ξεκίνησε από την εφηβική ηλικία μέσω προγραμμάτων σχολικού εμβολιασμού, με κάλυψη πάνω από 70% του πληθυσμού, επιτεύχθηκε δραματική μείωση έως και εξαφάνιση των οξυτενών κονδυλωμάτων και της δυσπλασίας του τραχήλου της μήτρας».
Η εικόνα βέβαια στη δική μας χώρα, στην οποία μέχρι σήμερα έχει εμβολιαστεί μόλις το 30% του ενεργού γυναικείου πληθυσμού, δηλαδή ποσοστό λίγο μικρότερο από το υποβαλλόμενο σε τεστ Παπανικολάου, μάλλον δεν μπορεί να μας κάνει αισιόδοξους σχετικά με εξαφάνιση των κονδυλωμάτων και των δυσπλασιών του τραχήλου της μήτρας (τουλάχιστον στο άμεσο μέλλον). «Με αυτά τα ποσοστά εμβολιασμού δεν θα πρέπει να αναμένεται σημαντική μείωση του αριθμού των καλοηθών ή των προκαρκινικών αλλοιώσεων του τραχήλου της μήτρας. Αν αναλογιστεί κανείς δε και το ότι ο ιός προσβάλλει και προκαλεί καρκίνο και σε άλλα γυναικεία όργανα (κόλπος – αιδοίο), στοματοφαρυγγική κοιλότητα και πρωκτό και στα δύο φύλα καθώς και πέους στον άνδρα, κρίνεται αναγκαίος ο εμβολιασμός και στα δύο φύλα. Μάλιστα και στη χώρα μας κυκλοφορεί πλέον ένα εννεαδύναμο εμβόλιο που προφυλάσσει από τα εννέα πιο συχνά στελέχη του ιού τα οποία προκαλούν καλοήθεις ή κακοήθεις βλάβες» επισήμανε ο κ. Λουφόπουλος.
Ας μην παραλείψουμε όμως τις σημαντικές πρακτικές λεπτομέρειες σε ό,τι αφορά το καθεστώς εμβολιασμού στη χώρα μας. Σήμερα το εμβόλιο χορηγείται δωρεάν σε κορίτσια 11-18 ετών (γίνονται δύο δόσεις στις ηλικίες 11-15 ετών και τρεις δόσεις στις ηλικίες 16-18 ετών), ενώ συνιστάται, χωρίς να αποζημιώνεται, η χορήγησή του μέχρι την ηλικία των 26 ετών στις γυναίκες και μέχρι την ηλικία των 15 ετών στα αγόρια. Συνιστάται επίσης η δωρεάν χορήγησή του σε ηλικίες 16 έως 26 ετών σε ομοφυλόφιλους άνδρες «κατά δήλωση ή γνωμάτευση, με ό,τι συνεπάγεται αυτό!», σχολίασε ο καθηγητής. Πρόσθεσε ότι πρόσφατα δόθηκε στις ΗΠΑ άδεια εμβολιασμού μέχρι την ηλικία των 45 ετών και στα δύο φύλα, καθώς αποδείχθηκε από μελέτες ότι ο εμβολιασμός έστω και πολύ αργότερα στη ζωή προσφέρει σημαντική προφύλαξη από την καρκινογένεση σε διάφορα όργανα.
Κατά τον κ. Λουφόπουλο, με βάση όλα αυτά τα στοιχεία, θα πρέπει στη χώρα μας «να εγκριθεί ο εμβολιασμός σε αγόρια και κορίτσια από 11 ως 18 ετών, όπως συμβαίνει με όλα τα άλλα εμβόλια που δεν ξεχωρίζουν φύλο – θα πρέπει μάλιστα να εφαρμόζεται σε σχολική βάση. Σε όλες τις άλλες ηλικίες ο καθένας θα πρέπει να αποφασίζει με δική του πρωτοβουλία αν θα εμβολιαστεί μέχρι την ηλικία των 45 ετών».
Κλείνοντας ο καθηγητής υπογράμμισε ότι μέχρι στιγμής δεν έχει διαφανεί ανάγκη λήψης αναμνηστικής δόσης του εμβολίου και συμπλήρωσε ότι αν έχει γίνει εμβολιασμός με διδύναμο ή τετραδύναμο εμβόλιο μπορεί να γίνει και νέος εμβολιασμός με το εννεαδύναμο εμβόλιο ύστερα από συζήτηση με τον θεράποντα ιατρό.
Πώς πρέπει να ελέγχονται οι γυναίκες
Από τον Απρίλιο του 2017 έχει συσταθεί μια Ομάδα Εργασίας του υπουργείου Υγείας, η οποία απαρτίζεται από έγκριτους επιστήμονες (εκ των οποίων και ειδικοί που παραθέτουν τις πολύτιμες απόψεις τους στο σημερινό άρθρο) με στόχο την έκδοση Κατευθυντήριων Οδηγιών για τον προσυμπτωματικό έλεγχο του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας στο πλαίσιο ενός Εθνικού Προγράμματος. Οπως μας πληροφόρησε η κυρία Μαρία Νασιουτζίκη, γενική γραμματέας της Ελληνικής Εταιρείας Κλινικής Κυτταρολογίας, ακαδημαϊκή υπότροφος στο Τμήμα Ιατρικής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης (ΑΠΘ) και συγκεκριμένα στη Β΄ Μαιευτική – Γυναικολογική Κλινική του ΑΠΘ, η οποία συμμετείχε στην Ομάδα Εργασίας του υπουργείου, η Ομάδα κατέληξε στις ακόλουθες συστάσεις, με βάση τις Διεθνείς Κατευθυντήριες Γραμμές και την ελληνική πραγματικότητα, τις οποίες και παρέδωσε στο υπουργείο Υγείας στις αρχές Νοεμβρίου. Σύμφωνα με τις συστάσεις αυτές πρέπει:
l Οι γυναίκες ηλικίας από 21 ετών έως και 29 ετών να ελέγχονται ανά 3ετία, με κυτταρολογία (τεστ Παπ).
l Οι γυναίκες ηλικίας από 30 έως και 65 ετών να ελέγχονται ανά 3ετία, με συνδυασμό κυτταρολογίας και μοριακού ελέγχου High Risk-HPV (Co-testing).
l Να μην υπάρχει διαφοροποίηση ανάμεσα στις γυναίκες οι οποίες είναι εμβολιασμένες και σε εκείνες που δεν είναι εμβολιασμένες.
l Ο κυτταρολογικός έλεγχος να γίνεται κατά προτίμηση με τη μέθοδο της υγρής φάσης. Η μέθοδος της συμβατικής κυτταρολογίας είναι εξίσου αποδεκτή (μέχρι καθιέρωσης υγρής φάσης).
Η κυρία Νασιουτζίκη εξήγησε το σκεπτικό πίσω από τις συστάσεις που αφορούν τις γυναίκες 30 ετών και άνω. Οπως είπε, «μετά την ηλικία των 30 ετών, ο συνδυαστικός έλεγχος (τεστ Παπ και HPV DNA ή mRNA τεστ) προσφέρει αυξημένη ευαισθησία στον εντοπισμό σοβαρών προκαρκινικών βλαβών, δεδομένου ότι ο επιπολασμός της HPV λοίμωξης μειώνεται δραματικά και συνεπώς εάν αυτή εντοπιστεί σημαίνει εμμένουσα μορφή που θεωρείται απαραίτητη προϋπόθεση καρκινογένεσης. Η προσέγγιση του συνδυαστικού ελέγχου έχει ενισχυθεί από συμπεράσματα διαφόρων πρόσφατων μελετών, μεταξύ των οποίων και μελέτη (Blatt et al 2015) η οποία πραγματοποιήθηκε σε πολύ μεγάλο αριθμό γυναικών (256.648 με παθολογικά ευρήματα σε έλεγχο 8,5 εκατομμυρίων) και κατέληξε στα ακόλουθα συμπεράσματα: όταν ο πρωταρχικός έλεγχος γίνεται με μόνον το HPV DNA τεστ, 1 στους 5 διηθητικούς καρκίνους μπορεί να διαφύγει. Το γεγονός αυτό καθιστά σχεδόν απαγορευτική τη χρήση του HPV DNA τεστ ως μοναδικής εξέτασης πρωταρχικού προσυμπτωματικού ελέγχου».
Σημειώνεται ότι στον τομέα της δευτερογενούς πρόληψης υπάρχουν πρόσφατες οδηγίες του ΕΟΠΥΥ που συμπεριλαμβάνουν τη διενέργεια του HPV DNA test σε ειδικές κλινικές περιπτώσεις ανεξαρτήτως ηλικίας, αλλά και σε προσυμπτωματικό έλεγχο μετά το τεστ Παπ σε γυναίκες ηλικίας 30-65 ετών ανά 5ετία.
