Νεότερες προσεγγίσεις στην αντιμετώπιση του λεμφώματος

Γεώργιος Βασιλόπουλος Γεωργία Στεφανή Τα λεμφώματα είναι κακοήθη νεοπλάσματα που οφείλονται στον ανεξέλεγκτο πολλαπλασιασμό παθολογικών λεμφοκυττάρων. Επειδή τα λεμφοκύτταρα κυκλοφορούν στο αίμα και εποικίζουν όλους τους ιστούς του οργανισμού, λεμφώματα μπορούν να εμφανιστούν τόσο σε κλασικές λεμφαδενικές θέσεις (λεμφαδένες, σπλήνας και θύμος αδένας) όσο και σε άλλες θέσεις, με συχνότερο το γαστρεντερικό σύστημα. Υπάρχουν δύο βασικές κατηγορίες λεμφωμάτων: τα λεμφώματα Hodgkin (περίπου 10% όλων των λεμφωμάτων) και τα μη-Hodgkin λεμφώματα (περίπου το 90% όλων των λεμφωμάτων). Η κλινική συμπεριφορά των λεμφωμάτων είναι σχετικά ετερογενής και αδρά σχετίζεται με το μέγεθος του κυττάρου όπως φαίνεται κάτω από τον φακό του μικροσκοπίου. Τα λεμφώματα από μεγάλα κύτταρα θεωρούνται υψηλής κακοηθείας, έχουν επιθετική κλινική συμπεριφορά και η θεραπεία τους οφείλει να ξεκινήσει μόλις έλθουν τα αποτελέσματα της βιοψίας. Ενα τέτοιο λέμφωμα είναι και το ΔΛΜΒΚ, από το οποίο κάθε χρόνο στη χώρα μας διαγιγνώσκονται περίπου 550 ασθενείς. Η κλινική εικόνα των ασθενών μπορεί να περιλαμβάνει εκτός από τη λεμφαδενική διόγκωση, τη χαμηλή πυρετική κίνηση, τον κνησμό, την απώλεια σωματικού βάρους, τις νυχτερινές εφιδρώσεις και το αίσθημα κόπωσης. Τέλος, η πιθανότητα εμφάνισης ενός ΔΛΜΒΚ αυξάνει με την ηλικία και πιο συγκεκριμένα από 0,13% πριν την ηλικία των 40 ετών σε ποσοστό 1,77% μετά την ηλικία των 65 ετών. Θεραπεία πρώτης γραμμής Η θεραπεία 1ης γραμμής του ΔΛΜΒΚ είναι η κλασική χημειοθεραπεία (ΧΜΘ) σε συνδυασμό με ανοσοθεραπεία που είναι η χορήγηση μονοκλωνικού αντισώματος κατά της πρωτεΐνης CD20 των λεμφοκυττάρων. Το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο θεραπευτικό σχήμα είναι το R-CHOP, το οποίο περιλαμβάνει τα χημειοθεραπευτικά φάρμακα κυκλοφωσφαμίδη, υδροχλωρική δοξορουβικίνη, βινκριστίνη, πρεδνιζολόνη και το αντίσωμα ριτουξιμάμπη. Οι περισσότεροι ασθενείς (ποσοστό 65-70%) επιτυγχάνουν πλήρη ύφεση του νοσήματος, παραμένουν εκτός νόσου για τα επόμενα 5 έτη και θεωρούνται θεραπευμένοι. Δυστυχώς, το 25-30% των ασθενών δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία ή υποτροπιάζει σε σύντομο χρονικό διάστημα μετά τη λήψη του πρώτου θεραπευτικού σχήματος. Αυτοί οι ασθενείς αποτελούν τις περιπτώσεις του ανθεκτικού/υποτροπιάζοντος ΔΛΜΒΚ που πρέπει να πάρουν θεραπεία 2ης γραμμής. Σε αυτές τις περιπτώσεις, οφείλουμε να κάνουμε μία επιλογή: να σταθμίσουμε εάν ο ασθενής είναι επιλέξιμος να προχωρήσει σε αυτόλογη μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων. Η εκτίμηση με βάση την ηλικία και τα συνοδά νοσήματα είναι απαραίτητη γιατί τα συνήθη θεραπευτικά σχήματα (όπως το R-DHAP και το R-ICE) είναι ιδιαίτερα επιθετικά, με αποτέλεσμα ασθενείς μεγάλης ηλικίας με συνοδά νοσήματα να μην μπορούν να τα πάρουν με ασφάλεια. Ενδεικτικά, ασθενείς επιλέξιμοι για επιθετική χημειοθεραπεία και αυτόλογη μεταμόσχευση έχουν μικρό όφελος εάν αναλογιστούμε ότι μόνο ένα 10-15% θα επιβιώσει πέραν της 5ετίας. Είναι προφανές λοιπόν ότι υπάρχει ένα ανεκπλήρωτο θεραπευτικό κενό και απαιτούνται ευφυέστερες και λιγότερο τοξικές προσεγγίσεις για αυτή τη δύσκολη ομάδα ασθενών. Σειρά από επιλογές Εάν ανατρέξουμε στο σύγχρονο «ευαγγέλιο» των θεραπευτικών οδηγιών, το NCCN (National Comprehensive Cancer Network), θα δούμε μια σειρά από επιλογές. Για την ομάδα των ασθενών που είναι επιλέξιμοι για επιθετικές θεραπείες, πέραν του κλασικού συνδυασμού ΧΜΘ με αυτόλογη μεταμόσχευση, προτείνεται η χορήγηση κυτταρικών θεραπειών με αντι-CD19 CAR-T αυτόλογα κύτταρα (Axi-cel και Liso-cel). Η θεραπεία αυτή έγκειται στη χορήγηση γενετικά τροποποιημένων Τ-λεμφοκυττάρων, τα οποία επιτίθενται στα καρκινικά του κύτταρα εξασφαλίζοντας μακρόχρονη επιβίωση σε περίπου 40% των ασθενών. Στην ομάδα των ασθενών που δεν είναι επιλέξιμοι για επιθετική ΧΜΘ, οι επιλογές είναι περισσότερο στοχευμένες προς ανοσολογικούς χειρισμούς σε συνδυασμό με ηπιότερη ΧΜΘ. Ενας τέτοιος συνδυασμός είναι η χορήγηση δύο μονοκλωνικών αντισωμάτων με ένα καλά ανεκτό ΧΜΘ φάρμακο, την μπενταμουστίνη. Το ένα μονοκλωνικό αντίσωμα είναι το γνωστό μας rituximab και το δεύτερο είναι το polatuzumab vedotin (anti CD79b αντίσωμα) που ανήκει στην κατηγορία των συζευγμένων με ΧΜΘ αντισωμάτων. Τα συζευγμένα αντισώματα στοχεύουν ένα συγκεκριμένο αντιγόνο στην επιφάνεια το καρκινικού κυττάρου και όταν συνδεθούν, αποδεσμεύουν το αντικαρκινικό τους φορτίο, επιτυγχάνοντας επιλεκτική αντικαρκινική δράση. Ένα τέτοια αντίσωμα είναι και το loncastuximab tesirine που έχει επιτύχει πλήρεις υφέσεις σε σχεδόν 40% των πολυανθεκτικών ασθενών. Συνδυασμός φαρμάκων Ενας άλλος ανοσολογικός χειρισμός, που προτείνεται από το NCCN, είναι αυτός που συνδυάζει δύο φάρμακα: ένα ανοσο-τροποποιητικό (lenalidomide) και ένα μονοκλωνικό αντίσωμα (tafasitamab). Το tafasitamab είναι ένα αντίσωμα κατά του CD19 που είναι μια πρωτεΐνη της επιφάνειας των Β-λεμφοκυττάρων και είναι παρούσα σε όλα τα στάδια ανάπτυξης των Β-κυττάρων. Αυτό καθιστά το CD19 έναν καλύτερο στόχο σε σχέση με το CD20, όπως συνάγεται και από τα εξαιρετικά αποτελέσματα των αντι-CD19 CAR-T θεραπειών. Το κλειδί σε αυτόν τον συνδυασμό είναι η χορήγηση του ανοσο-τροποποιητικού φαρμάκου (lenalidomide), για το οποίο υπάρχει σημαντική εμπειρία στην αιματολογική κοινότητα. Η χορήγηση της lenalidomide ενισχύει την κυτταροτοξική δράση που έχει το μονοκλωνικό αντίσωμα επιτυγχάνοντας, σύμφωνα με την κλινική μελέτη L-MIND, πλήρεις υφέσεις σε ποσοστό 40% των ασθενών ενώ η συνολική μέση επιβίωση ανήλθε στους 33 μήνες. Σημαντικό είναι να τονιστεί ότι αυτά τα αποτελέσματα έχουν επιτευχθεί χωρίς τη χορήγηση ΧΜΘ φαρμάκων. Κλείνοντας, να αναφέρουμε και τις δύο τελευταίες επιλογές για τη θεραπεία 3ης γραμμής που είναι τα αμφι-ειδικά αντισώματα (Bispecific T-cell Engagers, BiTEs) και ο αναστολέας της εξπορτίνης (exportin). Τα BiTEs είναι υβρίδια δύο διαφορετικών αντισωμάτων που μπορούν να φέρουν σε γειτνίαση τα παθολογικά κύτταρα με τα κυτταροτοξικά κύτταρα του ασθενούς και αυτά με τη σειρά τους, θα τα καταστρέψουν. Εγκεκριμένα αμφιειδικά αντισώματα(CD20 x CD3) είναι τα glofitamab και epcoritamab. Τέλος, ο αναστολέας της exportin, το Selinexor, ανήκει σε μία νέα κατηγορία φαρμάκων που μπορούν να αποτρέπουν την παραγωγή παθολογικών πρωτεϊνών, εμποδίζοντας την έξοδο παθολογικών mRNA από τον πυρήνα των κυττάρων. Η μονοθεραπεία με Selinexor σε πολύ-θεραπευμένους ασθενείς έδωσε υφέσεις σε σχεδόν 30% των ασθενών, αποτέλεσμα που δείχνει το δυναμικό και αυτής της θεραπευτικής κατηγορίας φαρμάκων. Ο κ. Γεώργιος Βασιλόπουλος είναι καθηγητής Αιματολογίας, διευθυντής Αιματολογικής Κλινικής, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Λάρισας και η κυρία Γεωργία Στεφανή αιματολόγος, επικουρική επιμελήτρια, Αιματολογική Κλινική, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Λάρισας.

ΥΓΕΙΑ

Τι θα κάνει ο Σωκράτης Φάμελλος - Ρόλοι και πρόσωπα στον νέο ΣΥΡΙΖΑ

Διαδοχικές εκρήξεις σε διυλιστήριο στη Σμύρνη

Ο «θερμός» διάλογος της Κωνσταντοπούλου με τον Γεωργιάδη στον διάδρομο της Βουλής

Ο «θερμός» διάλογος της Κωνσταντοπούλου με τον Γεωργιάδη στον διάδρομο της Βουλής

Αρκάς: Η «Καλημέρα» της Δευτέρας με τη φαρμακερή σύζυγο

Τι θα κάνει ο Σωκράτης Φάμελλος - Ρόλοι και πρόσωπα στον νέο ΣΥΡΙΖΑ

Πέθανε ο Αντώνης Λυμπέρης

Θεσμικό ατόπημα

Αγρίνιο: «Είμαστε αποτελειωμένοι» - Έχασε σε 20 μέρες τα παιδιά της, αύριο η κηδεία της 18χρονης

«Ακούγεται» το Αλτσχάιμερ; Ο ήχος που το προδίδει

Φενγκ Σούι: Πού να στολίσετε το δέντρο σας για τύχη και ευημερία τη νέα χρονιά - Grace

Axios: Συμφωνία Ισραήλ - Χεζμπολάχ για κατάπαυση του πυρός

Ουκρανική πρεσβεία - ΚΚΕ: Αλληλοκατηγορίες για τα επεισόδια σε εκδήλωση στη Μάνδρα

Ουκρανία: «Η μάχη τώρα αρχίζει» - Το τυφλό παιχνίδι της κλιμάκωσης, ο φόβος του ατυχήματος

Ουκρανία: «Η μάχη τώρα αρχίζει» - Το τυφλό παιχνίδι της κλιμάκωσης, ο φόβος του ατυχήματος

Το βράδυ που ο Φάμελλος έγινε πρόεδρος του ΣΥΡΙΖΑ - Το παρασκήνιο της νίκης

Η «απειλή» των πρόωρων εκλογών, τι ανησυχεί το Μαξίμου

Παζλ με 2 γιάφκες, 4 οργανώσεις, και 20 ληστείες τραπεζών

«Γκρεμίζεται» ο Μεσοπόλεμος, χάνεται η μνήμη της Αθήνας

Πώς «διαβάζει» η Χαριλάου Τρικούπη τον νέο ρόλο του ΠαΣοΚ

Τα δύο «όχι» του Κώστα Καραμανλή

Ποιος πουλάει περισσότερη πίτσα στην Ελλάδα - Η ανατροπή και η επιστροφή

Τι ΣΥΡΙΖΑ θα βγάλει η κάλπη - Μπορεί να αναταχθεί το κόμμα;

Το στοίχημα Κασσελάκη με το «Κίνημα Δημοκρατίας»

Dog Therapy: Οι τετράποδοι «γιατροί» που αλλάζουν τις ζωές των ανθρώπων

Πώς το ΠαΣοΚ αξιοποιεί τη Διαμαντοπούλου - Στον 2ο όροφο της Χ. Τρικούπη το γραφείο της

Ο έκπτωτος ΣΥΡΙΖΑ - Πώς έχασε στη Βουλή την Αξιωματική Αντιπολίτευση

«The Game»: Όταν Χάρβαρντ και Γέιλ μετράνε τα touchdowns

«Landman»: Ο Μπίλι Μπομπ Θόρντον σε πετρελαϊκές μπίζνες στο Τέξας

Γιατί αρέσει ο ΛΕΞ;

Ειδήσεις

International Edition

Γνώμες

Μόνο στο Βήμα

ΒΗΜΑgazino

Grace

Podcasts

Videos

Newsletters

Συνδρομές

Special Editions