Το σύνολο του πορίσματος της επιτροπής για την τραγωδία στα Τέμπη έδωσε στη δημοσιότητα το υπουργείο μεταφορών.

Tο Πόρισμα της Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων αφορά τη διερεύνηση και ανάδειξη των συστημικών προβλημάτων και δυσλειτουργιών αναφορικά με το σιδηροδρομικό δυστύχημα με πυρκαγιά που έλαβε χώρα στις στις 28 Φεβρουαρίου στην είσοδο της κοιλάδας των Τεμπών.

Το πόρισμα της Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων για τα Τέμπη, παραδόθηκε την περασμένη Τρίτη στον υπουργό Επικρατείας, αρμόδιο για τα θέματα υποδομών και μεταφορών, Γιώργο Γεραπετρίτη και θα κοινοποιηθεί αρμοδίως στον Εισαγγελέα Εφετών Λάρισας που διεξάγει την ανάκριση με αίτημα για άμεση δημοσιοποίησή του από το Υπουργείο.

Ο ανθρώπινος παράγοντας και ο ρόλος του Σταθμάρχη

Με βάση το πόρισμα προκύπτουν σωρεία αστοχιών στους χειρισμούς από την πλευρά του Σταθμάρχη με κυριότερη αστοχία το γεγονός ότι αν και όφειλε με βάση την από 23.12.2022 έγγραφη εντολή της Διεύθυνση Κυκλοφορίας του ΟΣΕ («Οι σταθμάρχες Λάρισας, υποχρεωτικά θα σχηματίζουν τη διαδρομή με τη χρήση κομβίων αφετηρίας-στόχου») να χαράξει τη διαδρομή του IC 62 από τη Λάρισα προς Ν. Πόρους (όπως και για όλους τους συρμούς) υποχρεωτικά αυτόματα. Αυτό όφειλε να το κάνει πριν αναγγείλει την αναχώρηση του IC 62. Αυτόματη χάραξη σημαίνει στην πράξη ότι ο σταθμάρχης πατά με τα δυο του χέρια ταυτόχρονα τα κομβία των σημείων αφετηρίας (αρχής) και στόχου (πέρατος) του δρομολογίου που χαράζει επί του τοπικού πίνακα τηλεχειρισμού του σταθμού και που ορίζουν το κύκλωμα γραμμής που καλύπτει την έξοδο του σταθμού από Λάρισα προς Ν. Πόρους από τη γραμμή ανόδου. Στην αυτόματη χάραξη δρομολογίου όλες οι αλλαγές γραμμής διευθετούνται αυτομάτως από το σύστημα, που παρέχει στο σταθμάρχη οπτική χρωματική εικόνα επί του πίνακα κυκλοφορίας της διαδρομής – δρομολογίου που χάραξε. Η ενέργεια αυτή, με βάση την επιτόπια αυτοψία που έκανε η Επιτροπή  Εμπειρογνωμόνων στις 20-3-2023, ήταν δυνατή.

Άρα αν ο Σταθμάρχης Λάρισας είχε χαράξει το δρομολόγιο με βάση τον αυτόματο χειρισμό θεωρώντας ότι το IC 62  θα κινηθεί στη γραμμή ανόδου, ως όφειλε με βάση τη γραπτή εντολή  της 23-12-2022, οι αλλαγές θα είχαν διευθετηθεί αυτόματα και ο φωτεινός πίνακας θα έδειχνε την πορεία κίνησης του IC 62 κατά μήκος της γραμμής ανόδου χωρίς αλλαγή πορείας. Επισημαίνεται ακόμη ότι αν ο σταθμάρχης κάνει αυτόματη χάραξη δρομολογίου, τότε το σύστημα (πίνακας τηλεχειρισμού) δεν του επιτρέπει να παρέμβει χειροκίνητα και να αλλάξει κάποια από τις αλλαγές γραμμής που αφορούν το συγκεκριμένο αυτόματα χαραχθέν  δρομολόγιο.

Τεκμαίρεται λοιπόν, με βάση το πόρισμα,  ότι ο Σταθμάρχης Λάρισας δεν προέβη σε αυτόματη χάραξη, αλλά σε χειροκίνητη διευθέτηση των αλλαγών για την κίνηση του IC 62 μεταξύ Λάρισας – Ν. Πόρων. Η άποψη αυτή είναι συμβατή με το ότι η τελευταία καταγεγραμμένη αυτόματη χάραξη δρομολογίου έγινε στις 22:12, ενώ το IC 62 εισήλθε στο σταθμό Λάρισας στις 23:02, ενώ δεν προκύπτει και από πουθενά με βάση το πόρισμα ότι ο σταθμάρχης έδωσε εντολή στον κλειδούχο να αναλάβει ο κλειδούχος τη διευθέτηση της αλλαγής 118.

Παράλληλα επισημαίνονται:

  • Υπήρξε ελλιπής ραδιοεπικοινωνία μεταξύ σταθμάρχη Λάρισας και μηχανοδηγού IC 62 καθώς δεν προέκυψε οποιαδήποτε επικοινωνία τους πριν ξεκινήσει το IC 62 στη γραμμή καθόδου.
  • Μη επίδοση από Σταθμάρχη Λάρισας Δελτίου 1001 στο Μηχανοδηγό του IC 62
  • Στις 23:04 ο Σταθμάρχης Λάρισας δίνει αναγγελία αναχώρησης για το IC 62, αλλά στις 23:05 δέχεται αναγγελία από τη Σταθμάρχη Ν. Πόρων ότι έχει αναχωρήσει από Ν. Πόρους και κινείται προς Λάρισα ο εμπορικός συρμός 63503. Στην αναγγελία αυτή δεν υπήρξε καμία αντίδραση ή ενέργεια του Σταθμάρχη Λάρισας, ίσως επειδή είχε την εντύπωση ότι απέστειλε το  IC  62 από τη γραμμή ανόδου.

Τα βασικά συμπεράσματα που καταλήγει η Επιτροπή είναι τα εξής:

  • Τα προβλήματα των Ελληνικών Σιδηροδρόμων είναι χρόνια και σχετίζονται σε μεγάλο βαθμό με την σταδιακή προτίμηση των πολιτών σε εναλλακτικούς τρόπους μετακίνησης λόγω και της ανάπτυξης των οδικών αξόνων και των άλλων μορφών μετακίνησης όπως η αεροπλοΐα.
  • Οι καθυστερήσεις στην υλοποίηση του συνόλου των συμβάσεων για την αναβάθμιση του σιδηροδρομικού δικτύου αποτελεί ένα πολύ μεγάλο πρόβλημα που οφείλεται σε όλους τους εμπλεκόμενους στις διαγωνιστικές διαδικασίες αλλά και την κακή οργάνωση και εκτέλεση τους από τις αναθέτουσες αρχές. Ειδικότερα αναφέρονται οι 11 συνολικές παρατάσεις της επίμαχης σύμβασης 717/14 και αναδεικνύονται οι σοβαρές καθυστερήσεις κυρίως της περιόδου 2015 – 2019 μνημονεύοντας και τους σχετικούς ελέγχους της ΕΔΕΛ και της ΕΑΔ.
  • Στο σταθμό Λάρισας υπήρχε κατά το χρόνο του δυστυχήματος σηματοτεχνική κάλυψη για την περιοχή του σταθμού και λειτουργούσε και λειτουργεί τοπικός πίνακας τηλεχειρισμού του σταθμού που διαθέτει όλες τις αναγκαίες ενδείξεις για να μπορεί ο σταθμάρχης να έχει την απαραίτητη εικόνα.

Οι σταθμάρχες

Όσον αφορά στους σταθμάρχες, με βάση το φύλλο παρουσίας σταθμαρχών Λάρισας – Μεζούρλου, αυτοί  ήταν κατανεμημένοι ως εξής στις τρεις (3) βάρδιες :

Βάρδια 06:00-15:00  : 2 σταθμάρχες

Βάρδια 14: 00-23:00  : 2 σταθμάρχες

Βάρδια 22:00-07:00 : 1 σταθμάρχης

Με βάση τα παραπάνω, το  χρονικό διάστημα 22:00-23:00 ήταν σε εντεταλμένη υπηρεσία τρεις (3) σταθμάρχες.

Οι δυσλειτουργίες

  • Όσον αφορά τις δυσλειτουργίες που καταγράφηκαν από την Επιτροπή της ημέρα του δυστυχήματος αυτές εντοπίζονται:
  • Δεν λειτουργούσε η ηλεκτροκίνηση στο τμήμα Παλαιοφάρσαλος – Λάρισα στη γραμμή ανόδου. Το χρονικό διάστημα της μη λειτουργίας ήταν από 15:52 της 28-2-2023 έως 01:05 της 1-3-2023.
  • Υπήρχε διακοπή κυκλοφορίας στη γραμμή ανόδου στο τμήμα Λάρισα-Λιτόχωρο. Το χρονικό διάστημα μη λειτουργίας ήταν από 19:21 έως 21:38 της 28-2-2023.
  • Το φωτόσημα εξόδου του σταθμού Λάρισας στη γραμμή 2 είναι μόνιμα κόκκινο λόγω μη λειτουργίας, όπως αναφέρθηκε και παραπάνω, της ηλεκτρικής πλευρικής σηματοδότησης. Η δυσλειτουργία αυτή είναι γνωστή στους σταθμάρχες και ειδοποιούν σχετικά τους μηχανοδηγούς.
  • Ο χειρισμός της αλλαγής 101 (διευθέτηση στη διαγώνιο), που βρίσκεται στην είσοδο του σταθμού Λάρισας κατά την κίνηση από Παλαιοφάρσαλο, λόγω τεχνικού προβλήματος δεν μπορεί να γίνει ηλεκτρονικά από το κομβίο του πίνακα χειρισμού αλλαγών αλλά μόνον επί τόπου από τον κλειδούχο με τη ράβδο χειρισμού.
  • Την ημέρα της επί τόπου επίσκεψης της Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων, στο σταθμό της Λάρισας και επισκόπησης του πίνακα τηλεχειρισμού αλλαγών (20-3-2023) διαπιστώθηκε ότι δεν ήταν δυνατή η παρακολούθηση της πορείας του συρμού στο τμήμα ΕΑ2 μήκους 1200 μέτρων. Το γεγονός αυτό περιορίζει το μήκος και κατ’ επέκταση το χρόνο που θα ήταν αντιληπτός από το σταθμάρχη ένας συρμός που κινούνταν από Λάρισα προς Ν. Πόρους μέσω της γραμμής καθόδου (στην προκειμένη περίπτωση ο συρμός IC 62). Επισημαίνεται, ωστόσο ότι η Επιτροπή δεν γνωρίζει αν η δυσλειτουργία αυτή υπήρχε και κατά την ημέρα του δυστυχήματος (28-2-2023).
  • Η κατάληψη ενός κυκλώματος γραμμής από ένα συρμό και γενικότερα η κίνηση του συρμού θα μπορούσε να απεικονίζεται με πιο εύληπτο τρόπο (π.χ. συνεχής ένδειξη). Δύο λυχνίες του πίνακα χειρισμού ήταν την ημέρα της επί τόπου επίσκεψης της Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων στο σταθμό της Λάρισας (20-03-2023) εκτός λειτουργίας, χωρίς ωστόσο εξ αυτού του λόγου να χάνεται η οπτική εποπτεία κίνησης των συρμών επί του πίνακα.
  • Υπήρξε αστοχία στο σύστημα προστασίας της Ισόπεδης Σιδηροδρομικής Διάβασης (ΙΣΔ) στη θέση Καραγάτση (μη λειτουργία τροχοεπαφής κατάληψης γραμμής). Με βάση τις φωνητικές καταγραφές ο σταθμάρχης είχε να επιληφθεί
  • Αν επομένως μεταξύ Λάρισας – Ν. Πόρων είχε αποκατασταθεί και η φωτεινή σηματοδότηση και η τηλεδιοίκηση, η χάραξη δρομολογίου του IC 62 θα γινόταν από τον κεντρικό χειριστή και θα διαβιβαζόταν για εκτέλεση στο Σταθμάρχη Λάρισας. Ο τελευταίος θα έλεγχε το χαραχθέν από τον κεντρικό χειριστή  δρομολόγιο του IC 62 και κατόπιν ή θα το υλοποιούσε ή  θα διατύπωνε στον κεντρικό χειριστή πιθανές αντιρρήσεις. Συνεπώς στην τηλεδιοίκηση ο κεντρικός χειριστής (δηλαδή το ανθρωποτεχνικό σύστημα 1ου επιπέδου) θα είχε ένα (επίσης ανθρωποτεχνικό) 2ο επίπεδο ελέγχου (τον Σταθμάρχη). Προκύπτει λοιπόν ότι στην περίπτωση της τηλεδιοίκησης το επίπεδο ασφαλείας προσεγγίζει το μέγιστο, χωρίς ωστόσο να το εξασφαλίζει.
  • Αν λειτουργούσε το ETCS και χαραζόταν το δρομολόγιο του  IC    62 από τη γραμμή καθόδου (είτε από τον Σταθμάρχη Λάρισας είτε από τον Κεντρικό Χειριστή Τηλεδιοίκησης), ο επόμενος από τη Λάρισα σταθμός (Ν. Πόροι) δεν θα έδινε ελεύθερη τη γραμμή καθόδου για τον εμπορικό 63503  και το φωτόσημα στην έξοδο από Ν. Πόρους προς Λάρισα θα ήταν κόκκινο.
  • Αν λειτουργούσε πλήρως το σύστημα GSM-R, ο μηχανοδηγός του IC 62 θα είχε τη δυνατότητα μόλις αντιλήφθηκε ότι κινείται στη γραμμή καθόδου να επικοινωνήσει με το μηχανοδηγό του αντίθετα κινούμενου εμπορικού συρμού 63503 και να συνειδητοποιήσουν και οι δυο ότι βρίσκονται σε συγκρουσιακή πορεία. Άρα θα υπήρχε η δυνατότητα για ένα δεύτερο ανθρωποτεχνικό επίπεδο επιβεβαίωσης και αποτροπής ως προς τη διαχείριση του πρώτου ανθρωποτεχνικού επιπέδου (σταθμάρχης Λάρισας). Πάντως και το υφιστάμενο σύστημα ραδιοεπικοινωνίας του ΟΣΕ έδινε τη δυνατότητα στους δυο μηχανοδηγούς να επικοινωνήσουν μεταξύ τους, εκτός και αν κάτι τέτοιο εμποδιζόταν από το ότι το IC 62 βρισκόταν στην κάτω πλευρά του Ολύμπου και το εμπορικό 63503 στην πάνω πλευρά του, με μικρό μεν αλλά  μη παντελώς  αποκλειόμενο  ενδεχόμενο ο παρεμβαλλόμενος ορεινός όγκος του Ολύμπου να εμπόδιζε τη ραδιοεπικοινωνία με τη χρήση του υφιστάμενου συστήματος (VHF).