Πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη βάση στην ανάλυση λαθών που επισυμβαίνουν σε περιβάλλοντα όπου τα άτομα καλούνται να αποδώσουν σε σύνθετα αντικείμενα, λαμβάνοντας πολλές αποφάσεις.
Τα σφάλματα συνήθως γίνονται εξαιτίας έλλειψης συγκεκριμένων γνώσεων (όπως για παράδειγμα όταν ένα γιατρός παρερμηνεύει τα συμπτώματα ενός σπάνιου νευρολογικού νοσήματος, αποδίδοντάς τα σε πνευμονία) ή στρέφεται σε λανθασμένη διαγνωστική αναζήτηση (εστιάζοντας, επί παραδείγματι, στα νευρολογικά συμπτώματα, ενώ συμβαίνει κάποια καρδιακή διαταραχή).
Από την άλλη μεριά, οι παραβάσεις συνδέονται, συχνότερα, με οργανωσιακούς παράγοντες και με παράγοντες συμφυείς με ακολουθίες συμφραζομένων του πλαισίου εργασίας (όπως είναι, για παράδειγμα, η πίεση εργασίας και χρόνου που οδηγεί σε ανταλλαγές αποδοτικότητας-επιμέλειας). Αυτό είναι σημαντικό γιατί οι συστάσεις για βελτίωση που στοχεύουν στην πρόληψη των λαθών μπορεί να μην είναι αποτελεσματικές στην πρόληψη των παραβάσεων και το αντίθετο.
Η πρόληψη των λαθών προάγεται μέσα από παρεμβάσεις βασισμένες στη γνώση (knowledge-based), όπως είναι η παροχή συγκεκριμένης θεωρητικής και πρακτικής εκπαίδευσης για την κάλυψη των ελλειμμάτων γνώσης. Από την άλλη μεριά, η πρόληψη των παραβάσεων μπορεί να ευοδωθεί μέσα από προσεγγίσεις που είναι περισσότερο βασισμένες στο σύστημα (system-based approach), όπως είναι η μείωση της πίεσης της δουλειάς, η βελτίωση και η καλύτερη εμπέδωση μιας κουλτούρας ασφάλειας και η προαγωγή της ομαδικής δουλειάς.
Σημαντικές αιτίες πρόκλησης λαθών, στον τομέα της Υγείας, για παράδειγμα, όπου τα λάθη μπορεί να είναι ιδιαιτέρως επιβαλαβή -έως μοιραία- για τους ασθενείς, μπορούν να αναζητηθούν τόσο στο κλινικό προσωπικό, όσο και στους ίδιους τους οργανισμούς.
Μολονότι η κατανόηση και η αναγνώριση του ρόλου του σφάλματος σε ένα εργασιακό πλαίσιο όπως ο τομέας Υγείας, βελτιώνεται, υπάρχουν πολλά να διδαχθούμε ακόμη από το τί συμβαίνει σε άλλους οργανισμούς όπως η αεροπλοΐα, ή οι υπόλοιπες μαζικές μεταφορές, όπου τέτοια λάθη μπορεί να αποβούν καταστροφικά σε πολύ μεγαλύτερη κλίμακα .
Η σημασία των λαθών που σχετίζονται με τον εκάστοτε οργανισμό και των λαθών που απηχούν στον ανθρώπινο παράγοντα, πρέπει να γίνει κατανοητή σε ένα περισσότερο ενδελεχές επίπεδο ανάλυσης που να συνυπολογίζει την κούραση, την επίδραση των συναισθημάτων και τον ρόλο της καταστασιακής επίγνωσης (situational awareness). Τα πιθανά λάθη μπορεί να μειωθούν, συχνά, με απλά μέτρα που χρειάζεται να αναγνωρισθούν, να υπογραμμισθούν και να ενσωματωθούν, τόσο σε επίπεδο ατόμων, όσο και σε επίπεδο οργανισμών.
Όταν ένας άνθρωπος και ένα μηχάνημα συνεργάζονται σε ένα επιμερισμένο έργο, μπορεί να λάβουν χώρα ασαφή συμβάντα τα οποία δύνανται να εκληφθούν ως λάθη από τον ανθρώπινο παράγοντα. Σε τέτοια γεγονότα, προκαλούνται στον ανθρώπινο εγκέφαλο τα λεγόμενα αυθόρμητα δυναμικά που σχετίζονται με τα λάθη (ErrPs) και μπορούν να καταγραφούν με ειδικές πειραματικές συσκευές ηλεκτροεγκεφαλογραφήματος.
Η γνώση του μηχανισμού με τον οποίο ο ανθρώπινος εγκέφαλος αντιλαμβάνεται το ποιος ευθύνεται για ένα δεδομένο λάθος μπορεί να βοηθήσει τη μηχανή να συμπροσαρμοσθεί με τον ανθρώπινο παράγοντα και να συμβάλλει στη συν-λειτουργία ανθρώπου-τεχνολογίας σε κοινά παραδείγματα ελέγχου τα οποία είναι καλύτερα προσαρμοσμένα στις ενδεχόμενες ανθρώπινες προτιμήσεις (άρα και στα πιθανά ανθρώπινα σφάλματα).
Επομένως, πειραματικές μελέτες που προσδιόρισαν αν η αντίληψη ενός λάθους ως ανθρώπινου ή ως μηχανικού προκαλεί διαφορετικού τύπου ErrPs αναδεικνύουν τα τελευταία ως κριτήριο σχετικά με το αν ένα πρόσωπο αποδίδει ένα σφάλμα στον εαυτό του ή σε έναν αυτόνομο παράγοντα που αναφύεται κατά τη συνεργασία ανθρώπου-μηχανής. Έτσι, η συνεργατική μηχανή μπορεί να λάβει μια πιο ενήμερη ανατροφοδότηση σχετικά με την απόδοση των λαθών η οποία, με τη σειρά της, επιτρέπει κατάλληλο προσδιορισμό των λαθών και άρα πιθανότητα διόρθωσης και αποφυγής τους στο μέλλον.
Dimova-Edeleva V, Ehrlich SK, Cheng G. Brain computer interface to distinguish between self and other related errors in human agent collaboration. Sci Rep. 2022 Dec 1;12(1):20764. doi: 10.
1038/s41598-022-24899-8. PMID: 36456595; PMCID: PMC9715724.
Roe MA, Engelhardt LE, Nugiel T, Harden KP, Tucker-Drob EM, Church JA. Error-signaling in the developing brain. Neuroimage. 2021 Feb 15;227:117621. doi: 10.1016/j.neuroimage.2020.117621. Epub 2020 Dec 8. PMID: 33301938; PMCID: PMC7977480.
Baartmans MC, Hooftman J, Zwaan L, van Schoten SM, Erwich JJHM, Wagner C. What Can We Learn From In-Depth Analysis of Human Errors Resulting in Diagnostic Errors in the Emergency Department: An Analysis of Serious Adverse Event Reports. J Patient Saf. 2022 Dec 1;18(8):e1135-e1141. doi: 10.1097/PTS.0000000000001007. Epub 2022 Apr 22. PMID: 35443259; PMCID: PMC9698111.
Green B, Tsiroyannis C, Brennan PA. Human factors–recognising and minimising errors in our day to day practice. Oral Dis. 2016 Jan;22(1):19-22. doi: 10.1111/odi.12384. Epub 2015 Dec 4. PMID: 26500041.
Xρίστος Χ. Λιάπης MD, MSc,PhD Ψυχίατρος – Διδάκτωρ Παν/μίου Αθηνών, Πρόεδρος ΔΣ ΚΕΘΕΑ
Μέλος Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων Δημόσιας Υγείας
