Υπό φυσιολογικές συνθήκες η περίοδος που διανύουμε είναι αυτή των καλοκαιρινών κοκτέιλ. Υπό τις αφύσικες πανδημικές συνθήκες όμως που ζούμε για δεύτερο συνεχόμενο καλοκαίρι, στο προσκήνιο έρχονται άλλου τύπου «κοκτέιλ», τα κοκτέιλ εμβολίων. Η συζήτηση για το «mix & match» διαφορετικών εμβολίων ενάντια στον νέο κορωνοϊό ξεκίνησε όταν προέκυψε πριν από μερικούς μήνες το ζήτημα της ασφάλειας των εμβολίων που έχουν ως φορέα αδενοϊό: συγκεκριμένα τα εμβόλια αυτά – και κυρίως το εμβόλιο της AstraZeneca – συνδέθηκαν με θρομβωτικά επεισόδια, με αποτέλεσμα πολλές χώρες (συμπεριλαμβανομένης της δικής μας, αν και με χρονοκαθυστέρηση) να συστήσουν τη χρήση τους μόνο σε συγκεκριμένες ηλικιακές ομάδες. Συγκεκριμένα στην Ελλάδα τον περασμένο Ιούνιο η Εθνική Επιτροπή Εμβολιασμών συνέστησε να αποφεύγεται η χορήγηση του εμβολίου της ΑstraZeneca σε άτομα κάτω των 60 ετών – σύμφωνα πάντως με τη σύσταση, τα άτομα που έχουν ήδη λάβει την πρώτη δόση με το συγκεκριμένο εμβόλιο θα ήταν καλό να λάβουν και τη δεύτερη δόση με το ίδιο σκεύασμα, καθώς, όπως είχε αναφέρει τότε η πρόεδρος της Επιτροπής Μαρία Θεοδωρίδου, πρέπει να υπάρχει σοβαρός λόγος για να στηρίξει ένας γιατρός τον συνδυασμό των εμβολιαστικών σκευασμάτων.
Ανοσολογική απόκριση
Τώρα φαίνεται πάντως ότι υπάρχει σοβαρός επιστημονικός λόγος για τη μείξη εμβολίων. Και ποιος είναι αυτός; Οτι συγκεκριμένα κοκτέιλ εμβολίων εκτοξεύουν την ανοσολογική απόκριση, όπως δείχνει μια νέα μελέτη ερευνητών του Πανεπιστημίου Σάαρλαντ στη Γερμανία η οποία δημοσιεύτηκε πριν από λίγες ημέρες στην έγκριτη επιθεώρηση «Nature Medicine». Η επικεφαλής της σημαντικής αυτής μελέτης – τα ευρήματα της οποίας έχουν οδηγήσει τη γερμανική Επιτροπή για τους Εμβολιασμούς (Standing Committee on Vaccination, STIKO) στο να συστήνει πλέον συνδυασμό εμβολίων για τους ενηλίκους, συμπεριλαμβανομένων των ατόμων άνω των 60 ετών -, καθηγήτρια Ανοσολογίας Μεταμοσχεύσεων και Λοιμώξεων στο Πανεπιστήμιο του Σάαρλαντ Μαρτίνα Σέστερ, μίλησε στο BHMA-Science σχετικά με το ποιος είναι ο ισχυρότερος συνδυασμός εμβολίων για την καλύτερη δυνατή ανοσοποίηση με βάση τα ευρήματα της ομάδας της. Μίλησε επίσης για το ποια είναι η καλύτερη επιλογή εμβολίων για ενισχυτική δόση αλλά και για πολλά άλλα φλέγοντα πανδημικά θέματα, όπως ο εμβολιασμός των παιδιών και η πορεία μας προς την ελευθερία από τον κορωνο-εφιάλτη. Εστειλε μάλιστα ένα σαφές μήνυμα προς όσους ακόμη διστάζουν ή αρνούνται να εμβολιαστούν: «Οποιος δεν εμβολιαστεί θα μολυνθεί χωρίς να έχει την προστασία που προσφέρει το εμβόλιο ενάντια στη σοβαρή νόσηση. Ας λάβει λοιπόν ο καθένας τις αποφάσεις του για το πόσο θέλει να ρισκάρει».
Η μελέτη για τους συνδυασμούς
Ας έρθουμε όμως στην άκρως διαφωτιστική μελέτη της δρος Σέστερ και των συνεργατών της σχετικά με τους συνδυασμούς… τσιμπημάτων. Η μελέτη αυτή, που είχε ως στόχο να προσδιορίσει την ανοσολογική απόκριση μετά τον εμβολιασμό με διαφορετικά εμβόλια – μια μελέτη που, σύμφωνα με την καθηγήτρια, «ήταν ουσιαστικώς επιβεβλημένη καθώς, όταν την περασμένη άνοιξη σε χώρες όπως η Γερμανία άλλαξαν οι συστάσεις για τα άτομα που είχαν λάβει πρώτη δόση με AstraZeneca, δεν υπήρχαν αποτελέσματα μελετών για να αποδειχθεί αν ο συνδυασμός διαφορετικών εμβολίων θα ήταν αποτελεσματικός» -, περιέλαβε 216 άτομα τα οποία ελέγχθηκαν δύο εβδομάδες αφότου ολοκλήρωσαν τον εμβολιασμό τους. Οι εθελοντές εμβολιάστηκαν την άνοιξη στο Πανεπιστημιακό Ιατρικό Κέντρο του Σάαρλαντ στο Χόμπουργκ του κρατιδίου της Εσης – στο σύνολό τους ήταν εργαζόμενοι του Κέντρου. Ορισμένοι από τους εθελοντές έλαβαν δύο δόσεις του εμβολίου της AstraZeneca ή δύο δόσεις του εμβολίου των Pfizer/BioNTech. Κάποιοι άλλοι έλαβαν συνδυασμό των δύο εμβολίων με χρονική απόσταση εννέα έως 12 εβδομάδων. Μικρός αριθμός εθελοντών έλαβε δύο δόσεις του εμβολίου της Moderna ή συνδυασμό του εμβολίου της AstraZeneca με το εμβόλιο της Moderna. Οπως ανέφερε η δρ Σέστερ, «δύο εβδομάδες μετά την ολοκλήρωση του εμβολιασμού εξετάσαμε τα επίπεδα αντισωμάτων, τα επίπεδα εξουδετερωτικής ικανότητας των αντισωμάτων αλλά και της κυτταρικής ανοσίας μέσω μέτρησης των επιπέδων των CD4 και CD8 T λεμφοκυττάρων – πρόκειται για δύο βασικούς τύπους Τ λεμφοκυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος που επιτελούν διαφορετικές λειτουργίες, όπως το να ενεργοποιούν την παραγωγή αντισωμάτων. Εχουν επίσης ως καθήκον να καταστρέφουν τα μολυσμένα με τον ιό κύτταρα και είναι άκρως σημαντικά σε ό,τι αφορά την πρόληψη της σοβαρής COVID-19 και της νοσηλείας εξαιτίας της».
Τα αποτελέσματα και η σύγκριση
Ποιος ήταν ο καλύτερος συνδυασμός εμβολίων σε ό,τι αφορούσε την ανοσογονικότητα, την ικανότητα δηλαδή επαγωγής ανοσολογικής απόκρισης; Με βάση τα ευρήματα, οι «πρωταθλητές» ήταν δύο: ο συνδυασμός πρώτης δόσης με το εμβόλιο της AstraZeneca και δεύτερης δόσης με το εμβόλιο των Pfizer/BioNTech καθώς και η λήψη και των δύο δόσεων με το mRNA εμβόλιο των Pfizer/BioNTech. «Οι συγκεκριμένοι συνδυασμοί φάνηκε να οδηγούν σε υψηλότερα επίπεδα αντισωμάτων, εξουδετερωτικών αντισωμάτων, τα οποία αποτρέπουν τον ιό από το να εισέλθει στα κύτταρα, αλλά και σε μεγαλύτερη παραγωγή CD4 και CD8 Τ λεμφοκυττάρων. Συγκεκριμένα τα επίπεδα αντισωμάτων στο αίμα ήταν περί τις δέκα φορές υψηλότερα στους εθελοντές που είχαν λάβει τον συνδυασμό AstraZeneca/Pfizer-BioNTech ή τον διπλό εμβολιασμό με Pfizer/BioNTech σε σύγκριση με τους εθελοντές που είχαν λάβει μόνο το εμβόλιο της AstraZeneca. Οταν μάλιστα εξετάσαμε ειδικά τα εξουδετερωτικά αντισώματα, ανακαλύψαμε ότι η συνδυαστική στρατηγική ήταν ελαφρώς ανώτερη σε σύγκριση με εκείνη που αφορούσε τον διπλό εμβολιασμό με το εμβόλιο των Pfizer/BioNTech».
Η παραγωγή Τ κυττάρων
Σε ό,τι αφορούσε την παραγωγή των δύο τύπων Τ κυττάρων, τόσο ο συνδυασμός AstraZeneca και Pfizer/BioNTech όσο και ο διπλός εμβολιασμός με Pfizer/BioNTech υπερείχαν σημαντικά του διπλού εμβολιασμού με AstraZeneca – μάλιστα η υψηλότερη παραγωγή των CD4 και CD8 Τ κυττάρων επετεύχθη με τον ετερόλογο εμβολιασμό.
Θα παρατηρήσατε ότι μέχρι στιγμής δεν έχει μπει ως… συστατικό στα όσα σας αναφέραμε για το κοκτέιλ εμβολίων το εμβόλιο της Moderna. Αυτό συνέβη καθώς, όπως διευκρίνισε η καθηγήτρια, «στη συγκεκριμένη μελέτη τα άτομα που είχαν λάβει διπλή δόση Moderna ή συνδυασμό AstraZeneca με Moderna ήταν πολύ λίγα σε αριθμό. Διεξάγουμε όμως νέα μελέτη και τα στοιχεία που αναλύουμε αυτή τη στιγμή μαρτυρούν ότι πιθανώς ο συνδυασμός του εμβολίου της AstraZeneca με εκείνο της Moderna ή και η λήψη δύο δόσεων του εμβολίου της Moderna πιθανότατα αποτελούν και τα ισχυρότερα εμβολιαστικά σχήματα από άποψη ανοσογονικότητας».
«Mix & match» και τρίτη δόση
Μπορεί όλα αυτά τα ευρήματα να αφορούν τις δύο δόσεις που σηματοδοτούν τον πλήρη εμβολιασμό, ωστόσο ήδη ειδικοί και κυβερνήσεις βλέπουν τον δρόμο προς την τρίτη ενισχυτική δόση των εμβολίων με στόχο την καλύτερη προστασία ενάντια στα νέα στελέχη του ιού που έχουν κάνει την εμφάνισή τους και ιδιαιτέρως ενάντια στο σαρωτικό στέλεχος Δέλτα του SARS-CoV-2 που κυριεύει ολοένα και περισσότερες χώρες. Ρωτήσαμε λοιπόν τη δρα Σέστερ ποιο εμβόλιο θα αποτελούσε τον καλύτερο «υποψήφιο» για ενισχυτική δόση, με βάση τις μελέτες της. «Σχετικά με τα δύο mRNA εμβόλια δεν θεωρώ ότι υπάρχουν διαφορές, οπότε δεν θα χρειαζόταν κάποια μείξη τους σε ό,τι αφορά την ενισχυτική δόση – κοινώς όσοι έχουν εμβολιαστεί πλήρως με Moderna θα μπορούν να συνεχίσουν με Moderna ενώ το ίδιο θα ισχύει και για το εμβόλιο των Pfizer/BioNTech. Ωστόσο στοιχεία δικά μας αλλά και άλλων ομάδων μαρτυρούν ότι η προσέγγιση mix & match σχετικά με την τρίτη δόση θα ήταν καλό να υιοθετηθεί στα άτομα που έχουν λάβει εμβόλια με φορέα αδενοϊό. Αυτά τα άτομα πιθανώς να χρειαστεί να λάβουν ενισχυτική δόση με mRNA εμβόλιο για καλύτερη προστασία».
Οι προτεραιότητες στην «ενίσχυση»
Πότε θα πρέπει να αρχίσει η χορήγηση της τρίτης δόσης; «Είναι νωρίς ακόμη για να δώσουμε μια σαφή απάντηση, για τον λόγο αυτόν τόσο εμείς όσο και άλλες ερευνητικές ομάδες παρακολουθούμε την πορεία των αντισωμάτων σε μάκρος χρόνου, ώστε να δούμε για πόσο διάστημα εμφανίζουν σταθερότητα. Ισως σε υγιή, νεαρά άτομα να μην αποδειχθεί απαραίτητη μια τρίτη δόση στο άμεσο μέλλον. Το πιθανότερο είναι ότι άτομα ανοσοκατεσταλμένα όπως οι μεταμοσχευμένοι ασθενείς, οι ηλικιωμένοι καθώς και άτομα με ευάλωτο ανοσοποιητικό σύστημα εξαιτίας χρόνιων παθήσεων θα χρειαστούν πιο σύντομα λήψη ενισχυτικής δόσης – ιδίως αν έχουν λάβει δύο δόσεις του εμβολίου της AstraZeneca ή το μονοδοσικό εμβόλιο της Johnson & Johnson, καθώς εκτιμώ ότι μία δόση εμβολίου δεν μπορεί να προσφέρει την προστασία που προσφέρουν οι δύο δόσεις οποιουδήποτε εμβολίου. Ειδικά σε ό,τι αφορά τους μεταμοσχευμένους ασθενείς, στους οποίους επικεντρώνεται η έρευνά μου εδώ και χρόνια, μελέτη που διεξάγουμε δείχνει ότι ένα ποσοστό της τάξεως του 30% δεν αναπτύσσει επαρκή ανοσολογική απόκριση μετά τον εμβολιασμό και έτσι πρόκειται για έναν πληθυσμό που θα χρειαστεί σίγουρα επιπλέον δόση εμβολίου – κάποιες χώρες όπως η Γαλλία έχουν ήδη συστήσει στα μεταμοσχευμένα άτομα τρίτη δόση, αλλά η σύσταση αφορά μόνο ομόλογο εμβολιασμό – ελπίζουμε ότι η δική μας μελέτη θα προσφέρει μετά την ολοκλήρωσή της μια καλή εικόνα και για τον ετερόλογο εμβολιασμό στη συγκεκριμένη ομάδα ασθενών».
Τα εμβόλια λειτουργούν
Σε γενικό πλαίσιο, σύμφωνα με την καθηγήτρια, πρέπει επιστήμονες και αρμόδιες αρχές να παρακολουθούν στενά τα δεδομένα και αν παρατηρήσουν αύξηση των νοσηλειών ή και των διασωληνώσεων σε αυτές τις ομάδες πλήρως εμβολιασμένων ασθενών, να προχωρήσουν σε χορήγηση ενισχυτικής δόσης. «Πάντως, παρά την εμφάνιση νέων στελεχών όπως το στέλεχος Δέλτα, δεν βλέπουμε, τουλάχιστον μέχρι στιγμής, κάποια δραματική αύξηση στις νοσηλείες, στην ανάγκη για εισαγωγή σε ΜΕΘ και στους θανάτους και αυτό μαρτυρεί ότι τα εμβόλια λειτουργούν καλά στην πλειονότητα των περιπτώσεων προσφέροντας ευρεία προστασία. Πρέπει να σημειώσουμε ότι και στη Γερμανία γίνεται συζήτηση για εμβολιασμό τον Σεπτέμβριο ομάδων όπως οι ηλικιωμένοι, κάτι που φαίνεται λογικό προκειμένου να αντιμετωπίσουμε το δύσκολο φθινόπωρο και τον χειμώνα που πιθανώς θα έχουμε μπροστά μας. Δεν ξέρω αν τελικώς κάτι τέτοιο θα αποδειχθεί απαραίτητο, σίγουρα πάντως δεν θα είναι επιζήμιο να ενισχύσουμε περαιτέρω το ανοσοποιητικό σύστημα των ηλικιωμένων μέσω επαναληπτικού εμβολιασμού».
Η κανονικότητα περνάει μέσα από το τσίμπημα
Τρίτη δόση, πιθανώς κάποια στιγμή τέταρτη, ενισχυτικά εμβόλια επ’ αόριστον; Τείχος ανοσίας μέσω εμβολιασμών, ανοσία αγέλης μέσω φυσικής έκθεσης και μόλυνσης με τον νέο κορωνοϊό αν δεν χτιστεί το τείχος; Πώς θα τελειώσει άραγε αυτή η πανδημία, είναι το ερώτημα των… πολλών εκατομμυρίων (πολιτών) και το θέσαμε βεβαίως και προς τη γερμανίδα καθηγήτρια Μαρτίνα Σέστερ. «Το σίγουρο και πιο άμεσο είναι ότι πρέπει σε κάθε χώρα όπου υπάρχει επάρκεια εμβολίων – διότι αυτό δεν συμβαίνει σε όλες τις χώρες, ας μην το ξεχνάμε – να πειστούν όλοι οι πολίτες ότι πρέπει να εμβολιαστούν. Ο εμβολιασμός μειώνει σημαντικά τις πιθανότητες μετάδοσης του ιού και κυρίως σοβαρής νόσησης και πιστεύω ότι μέσω των εμβολιασμών οι κοινωνίες θα μπορέσουν να συνεχίσουν να λειτουργούν χωρίς άλλα λοκντάουν. Οσο για τους ανεμβολίαστους, θα πρέπει να κάνουν τη δική τους επιλογή γνωρίζοντας ότι η άρνησή τους για εμβολιασμό μπορεί να αποδειχθεί άκρως ριψοκίνδυνη για την υγεία, ακόμη και για τη ζωή τους αλλά και για την υγεία και τη ζωή των γύρω τους αφού μπορούν πολύ πιο εύκολα να τους μεταδώσουν τον ιό. Θεωρώ πάντως ότι όσο αυξάνονται τα ποσοστά εμβολιασμού στις διαφορετικές χώρες και ως εκ τούτου δεν επιβάλλονται εγκλεισμοί και οι ΜΕΘ των νοσοκομείων δεν γεμίζουν ώστε να επιβαρύνονται τα συστήματα υγείας, σταδιακά θα επανέλθει η κανονικότητα. Ο ιός θα συνεχίσει να κυκλοφορεί και κάποια στιγμή πιθανώς θα μετατραπεί σε έναν ιό όπως αυτός της γρίπης. Οπως συμβαίνει όμως και με τον ιό της γρίπης – αν και ο SARS-CoV-2 έχει διαφορετικά χαρακτηριστικά – τα εμβολιασμένα άτομα θα κινδυνεύουν εξαιτίας του πολύ λιγότερο ενώ οι ανεμβολίαστοι θα “κουβαλούν” το μεγάλο βάρος του κινδύνου. Πάντως με το “όπλο” του εμβολιασμού στα χέρια μας, είμαι αισιόδοξη για το μέλλον». Ας κρατήσουμε την αισιοδοξία της δρος Σέστερ που την έχουμε όλοι ανάγκη και ας σκεφτούν όσοι συνεχίζουν να αρνούνται ή να διστάζουν να εμβολιαστούν αν επιθυμούν να αποτελούν μέρος του αισιόδοξου αυτού σεναρίου ή όχι…
«Να μη γίνουν τα παιδιά άλλοθι για τους ενηλίκους»
Ενα ακόμη περίεργο πανδημικό καλοκαίρι σε λίγο τελειώνει και σε περίπου έναν μήνα από τώρα θα ξεκινήσει η νέα σχολική χρονιά, για την οποία παιδιά και γονείς ελπίζουν να είναι μια «αληθινή», διά ζώσης, σχολική χρονιά. Στο πλαίσιο αυτό ο εμβολιασμός των παιδιών ενάντια στον νέο κορωνοϊό βρίσκεται, όπως είναι επόμενο, πολύ ψηλά στη λίστα των συζητήσεων – αλλά και των διενέξεων. Η δρ Σέστερ μάς πληροφόρησε ότι έχει έναν 16χρονο γιο που έχει ήδη εμβολιαστεί. «Ηταν δική του απόφαση και τον ενθάρρυνα και εγώ προς αυτή την κατεύθυνση. Στη Γερμανία δεν έχει καταστεί υποχρεωτικός ο εμβολιασμός των παιδιών – υπάρχει σύσταση για εθελοντικό εμβολιασμό των παιδιών 12 ως 17 ετών και ανάλογα με το ομοσπονδιακό κρατίδιο η εμβολιαστική κάλυψη σε αυτές τις ηλικίες είναι της τάξεως του 5% ως 20%. Ωστόσο πρέπει να δοθεί έμφαση στο εξής: δεν πρέπει να ρίξουμε το βάρος στον εμβολιασμό των παιδιών και αυτό να αποτελέσει άλλοθι ώστε να μην εμβολιαστούν οι ενήλικοι. Βέβαια σε περιπτώσεις στις οποίες τα παιδιά διαβιούν με ενήλικα άτομα που δεν μπορούν για σοβαρούς ιατρικούς λόγους να εμβολιαστούν ή ανήκουν σε ομάδες που δεν αποκρίνονται επαρκώς στα εμβόλια, θα ήταν καλό να προχωρήσουν σε εμβολιασμό. Οσοι ενήλικοι όμως που δεν έχουν σοβαρούς λόγους για μη εμβολιασμό δεν εμβολιάζονται παρότι ζουν σε χώρες όπου υπάρχει επάρκεια εμβολίων, δεν μπορούν να έχουν την απαίτηση η δική τους άρνηση να “αντισταθμιστεί” με τον εμβολιασμό των παιδιών ώστε να προστατευθούν και να μη μολυνθούν από εκείνα. Πρέπει οι ίδιοι να επιλέξουν το μονοπάτι της προστασίας τους και να μην περιμένουν προστασία… εξ αντανακλάσεως».
