Η οικοδόμηση σύγχρονου συστήματος δημόσιας υγείας βασίζεται, εν πολλοίς, σε ειδικές δράσεις πρόληψης και προαγωγής της υγείας. Οι εξηγητικοί λόγοι είναι δύο. Η υπεροχή προληπτικής φροντίδας υγείας, από τη μία, και η αποτροπή εγκατάστασης νοσογόνου συνήθειας από την άλλη, έναντι βιοϊατρικών και φυσιοπαθολογικών στόχων.
Ιστορικά, κατά περιόδους, μεταβάλλονται οι κατευθυντήριες οδηγίες διεθνών οργανισμών προς τα κράτη, καθώς, επιδραστικοί παράγοντες στη ζωή, όπως στάσεις, συμπεριφορές, οικονομία, λοιμώδη, νοσηρότητα, δημογραφική πυκνότητα, πολιτιστικές τραυματισμένες ταυτότητες μετακινούμενων πληθυσμών, τεχνολογία και, κυρίως, τελευταία, κλιματική αλλαγή, ασκούν καθοριστικό ρόλο στην υγεία και την ευημερία των πληθυσμών.
Διεθνείς και ευρωπαϊκοί οργανισμοί (ΟΗΕ, WHO, ECDC, CDC, EMA, ΕΟΠ, ILO) έχουν αναδείξει τη συνεισφορά του περιβάλλοντος στην υγεία και την εργασία ως μεταβλητή υψηλής επίδρασης. Πλέον, από το 2015, η Διακήρυξη των Ηνωμένων Εθνών για τη βιώσιμη ανάπτυξη (ΟΗΕ 2015-2030) αναγνωρίζεται από το σύνολο των κρατών ως κείμενο βαρύνουσας σημασίας και ενσωματώνεται στη χάραξη στρατηγικής της δημόσιας υγείας. Η χώρα μας αρκείται στο να νομοθετεί, ανταποκρινόμενη στις συστάσεις, ενώ η καθημερινότητα στη δημόσια υγεία δεν επιβεβαιώνει υιοθέτηση συμμόρφωσης προς τους στόχους της Διακήρυξης, με αποτέλεσμα ο αναπτυξιακός στόχος να μη πραγματοποιείται.
Αναγκαία συνθήκη για να δρομολογηθεί νέο πλαίσιο στη δημόσια υγεία είναι ένας διάλογος ιδεολογικού μετασχηματισμού στις πολιτικές υγείας, ανάλογος, όχι ο ίδιος φυσικά, της εποχής Δοξιάδη και του ΕΣΥ, κυρίως σε πεδία όπως υπευθυνότητες θεσμών, ρόλοι, αποστολή οργανωτικών μηχανισμών, εκπαίδευση επαγγελμάτων δημόσιας υγείας, καινοτομία, τεκμηρίωση, έρευνα κ.α. Μια τέτοια θεώρηση επιβάλλει νέο κεντρικό σχεδιασμό σε νέα βάση και με νέα υλικά.
Ανθρωπογεωγραφικά, οδηγούμαστε στην ανάγκη του ορισμού της πρώτης, πρωταρχικής οργανωτικής και λειτουργικής μονάδας/βάσης υλοποίησης εθνικής στρατηγικής δημόσιας υγείας που δεν είναι άλλη από την κοινότητα. Η έννοια της κοινότητας διατρέχει το σύνολο των ορισμών της υγείας. Η COVID-19 μάλιστα θέτει την κοινότητα στο κέντρο του επιδημιολογικού ενδιαφέροντος και του εκάστοτε πολιτικού αφηγήματος. Άλλοτε, η κοινότητα αναδύεται ως μια σκηνή πεδίου διασποράς του SARS-COV-2, άλλοτε ως όριο περιορισμού και άλλοτε ως πεδίο αλληλεπίδρασης πληθυσμού σε κίνδυνο, δηλαδή ως τόπος διακινδύνευσης της υγείας και της ζωής των υποσυνόλων της (πρόσωπα/δημότες, συμπολίτες, συντεχνίες, συγχωριανοί, οικογένειες, μαθητές, μετανάστες, μακροχρόνιοι επισκέπτες). Παράλληλα, η επίκληση της κοινότητας από τη μεριά των ειδικών, συχνά γενικευμένη, αμφίσημη και μη πλήρως νοηματοδοτημένη, αποκαλύπτει την ανάγκη προάσπισης της υγείας των επιμερισμένων πληθυσμών της κοινότητας με τοπική υγειονομική δομή – εξάλλου, κάθε λοιμώδες συνδέεται απαρέγκλιτα με την κοινότητα. Η ιστορική αφετηρία της κοινοτικής υγείας (community health) ανάγεται στην αρχετυπική ανάγκη των ανθρώπων της κοινότητας να ‘συγκρατούν’ την υγεία ενδοκοινοτικά με όρους κυψέλης και την ευημερία των μελών της σε κατάσταση παραγωγική για λόγους οικονομίας των τοπικών πόρων και συμφερόντων.
Η κοινοτική υγεία καθιερώθηκε από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας το 1974 ως υποσύστημα της δημόσιας υγείας μικρής εμβέλειας προκειμένου να δίνονται τοπικές λύσεις σε τοπικά προβλήματα δημόσιας υγείας, αρχικά σε αναπτυσσόμενες χώρες. Σήμερα, χώρες (ΗΠΑ, Αυστραλία, Καναδάς, Βραζιλία, Φινλανδία, Ιταλία και άλλες της Ασίας και της Αφρικής) εφαρμόζουν με επιτυχία πολυμορφικά μοντέλα κοινοτικής υγείας, εναρμονιζόμενες με τη σύγχρονη αντίληψη της αυτοδιοίκησης πολλαπλών επιπέδων ευθύνης, ως προς τις ανάγκες υγείας χωρογεωγραφικά, τις ανάγκες βιώσιμης ανάπτυξης, μέριμνας και αρωγής. Η κοινοτική υγεία συνιστά κατά κύριο λόγο διαδικασία εφαρμοσμένης προαγωγής και εκπαίδευσης υγείας ολοκληρωμένης παρέμβασης, επιστημονικά τεκμηριωμένης (evidence-based), με κεντρικό στόχο την κάλυψη τεκμηριωμένων αναγκών υγείας του συνόλου του πληθυσμού ευθύνης της τοπικής μονάδας κοινοτικής υγείας, και μέσω καταγραφής συνεντεύξεων αυτοαξιολόγησης.
Ο όρος ‘κοινοτική υγεία’ αναφέρεται στην προστασία της υγείας σε σχέση με την τοπικότητα της ζωής, του περιβάλλοντος και στη μεταξύ τους οργανικότητα. Αναγνωρίζεται ως κοινοτικό αγαθό με σκοπό την προάσπιση της υγείας και της ευημερίας κάθε υποσυνόλου της κοινότητας μέσω της πρόληψης, της αποφυγής κάθε εμφανούς ή βουβού κινδύνου και της αποφυγής διασάλευσης από επιδημιολογικό, φυσικό, κλιματικό ή άλλον παράγοντα κινδύνου. Συνεισφέρει στη συνοχή και αλληλεγγύη, στις σχέσεις και επικοινωνίες των μελών των υποσυνόλων του αυτοδιοικητικού πληθυσμού. Η αξιακή αρχή στην οποία εδράζεται η προσέγγιση είναι ότι η υγεία συνιστά μέσο για την επίτευξη υγιούς κοινότητας, ενώ κάθε δικαιούχος των υπηρεσιών της κοινοτικής υγείας είναι παράλληλα και προστάτης του κοινοτικού αυτού αγαθού (π.χ. αυτογενείς δυνάμεις: αιμοδότες, διασώστες, σαμαρείτες, εθελοντές για το περιβάλλον, προσωπικοί βοηθοί, ενορίτες). Παρεμβάσεις προαγωγής υγείας και διενέργεια προληπτικών μέσων κατατείνουν ώστε ο πληθυσμός να είναι σε θέση να αναπτύξει εσωτερικά κίνητρα προστασίας της υγείας του και να επιδιώκει το συμφέρον των κοινοτικών πόρων. Η κοινοτική, λοιπόν, υγεία αποτελεί δυναμική έννοια που μπορεί να βελτιώσει με προγραμματισμένες και στοχευμένες, αποκεντρωμένες δράσεις τους τοπικούς δείκτες υγείας και τους προσδιοριστές της.
Ως γεωγραφική έννοια η κοινότητα αποτελεί πληθυσμιακή κυψέλη της οποίας τα υποσύνολα διέπονται από κοινά γεωγραφικά, περιβαλλοντικά, αυτοδιοικητικά όρια, μοιράζονται κοινές κοινωνικές εμπειρίες ζωής και πολιτισμού. Ακόμη, διατρέχουν συχνά κοινές διακινδυνεύσεις της υγείας τους από κοινωνικούς, επιδημιολογικούς και φυσικούς παράγοντες. Ενδοκοινοτικά συμβάντα επηρεάζουν συχνά τον πληθυσμό και τους πόρους σε ενιαίο, οριζόντιο επίπεδο.
Σήμερα, πολίχνες, οικισμοί, συνοικισμοί, δήμοι, περιφερειακές ενότητες συναποτελούν συμπλέγματα κοινοτήτων και κοινότητες μέσα σε κοινότητες. Οι αυτοδιοικητικές αρχές Α΄και Β΄βαθμού, που έχουν κατοχυρώσει νομοθετικά ηγετικό ρόλο στην υγειονομική προστασία και ασφάλεια του πληθυσμού ευθύνης τους, διεκδικούν ενεργό ρόλο στη χάραξη στρατηγικής δημόσιας υγείας και αειφορίας. Ακόμη, η ανάγκη υγειονομικού εγχειρήματος με περιεχόμενο επιχειρησιακής τοπικής πολιτικής υγείας έχει γίνει κατανοητή από τις αυτοδιοικητικές αρχές.
Η αμφίσημη διαχείριση του SARS-COV-2 από μέρους των ΟΤΑ μέχρι σήμερα έκλινε προς την πολιτική της δημόσιας ασφάλειας και λιγότερο προς τη λήψη μέτρων πληθυσμιακής δημόσιας υγείας, γεγονός που διευρύνει το υγειονομικό χάσμα μεταξύ ΟΤΑ και δημόσιας υγείας. Η εικόνα αυτή αποτυπώνεται στις συναντήσεις που έχει εκπρόσωπος της Πολιτικής Προστασίας με Δημάρχους, απουσία του περιφεριάρχη υγείας (ΔΥΠΕ). Η παραδοχή ότι η υγεία είναι αποτέλεσμα συνδυασμένων ενεργειών του ατόμου, της κοινωνίας και της κοινότητας είναι ανάγκη να αποτελέσει πυξίδα προσανατολισμού αυτοδιοικητικής θωράκισης της δημόσιας υγείας. Η κοινότητα συνέχει τις δύο άλλες συνιστώσες του ορισμού της υγείας (άτομο-κοινωνία), και, υπ’ αυτή την έννοια, η κοινοτική υγεία χαρακτηρίζεται δηλωτική οντότητα της δημόσιας υγείας.
Σε διάφορα κοινοτικά περιβάλλοντα συναντώνται η λοιμωξιολογία με την επιδημιολογία, ο κλινικός με τον γενικό γιατρό, ο ασθενής του θαλάμου με τον ασθενή στο σπίτι, η κλινική με την κοινωνική ψυχολογία, το άσυλο με την απο-ασυλοποίηση, ο ψυχιατρικός ασθενής με το λήπτη υπηρεσιών ψυχικής υγείας, το κέντρο αποκατάστασης με την ασφαλή κινητικότητα του ΑΜΕΑ στον κοινοτικό χώρο, κ.α. Υπ’ αυτό το σύμπλοκο των διακριτών αντιστίξεων, η χωρογεωγραφία της κοινότητας εμπίπτει στη δημόσια υγεία και αποτελεί συγκείμενό της, κοινής αποστολής και σκοπού, μετρήσιμης αποδοτικότητας στην ευημερία των πληθυσμιακών υποσυνόλων με όγκο υπηρεσιών ανάλογο του πληθυσμού.
Η έλλειψη εστίασης στην υγεία της κοινότητας, πέραν των ανισοτήτων, μπορεί να οδηγήσει σε μια σειρά πολύπλοκων προβλημάτων που δεν είναι εύκολο να διορθωθούν. Η μη υπαρξή της περιορίζει την ισότητα στην υγεία λόγω της μη καθολικής προσβασιμότητας σε υπηρεσίες πρόληψης, που είναι αναγκαίες. Σε μια τέτοια περίπτωση, δυστυχώς, ευάλωτα άτομα, και όχι μόνο, μπορεί να περιέλθουν σε συχνή νοσηρότητα ή σε χρονιότητα, ήπια ή βαριά, σε αύξηση προσωπικού κόστους υγείας, σε διαταραχές ψυχικής υγείας που θα μπορούσαν να προληφθούν έγκαιρα, σε επανεισαγωγές σε νοσοκομείο, ακόμη και στη μείωση του προσδόκιμου της ζωής τους, λόγω έλλειψης δράσεων πρωτογενούς και δευτερογενούς πρόληψης. Επιπλέον, η απουσία ευθύβολων επικοινωνιακών δράσεων ενημέρωσης υγείας σε στοχευμένα πεδία όπως π.χ. αυτό του εμβολιασμού αφήνει χώρο στο αντιεμβολιαστικό κίνημα και σε τάσεις υγειινισμού (healthism). Αντίθετα, η τήρηση προτεραιότητας κοινοτικού προγράμματος πρόληψης προαγωγής υγείας και προστασίας περιβάλλοντος διευκολύνει τη μείωση των ανισοτήτων μεταξύ των κατοίκων, προάγει την τοπική υγεία στο σύνολο και βοηθά το άτομο να έχει μεγαλύτερο έλεγχο της υγείας του μέσω επιστράτευσης εσωτερικών κινήτρων πρόληψης και αυτοαξιολόγησης, υποστηρίζοντας τους ανθρώπους που ζουν και εργάζονται, ώστε να κάνουν σωστές επιλογές.
Η μονάδα κοινοτικής υγείας, μέσω των λειτουργών κοινοτικής υγείας (community health workers), διατηρεί αρχές συνηγορίας προς κάθε δημότη, κάτοικο ή περαστικό. Επικοινωνεί την αποστολή της, τον σκοπό και τις αρχές που μπορούν να προκαθορίζονται από τον εσωτερικό κανονισμό λειτουργίας και τον συντονιστή πολιτικών δημόσιας υγείας (ζητούμενο) της περιφερειακής ενότητας. Υπηρετεί τον αναπτυξιακό χαρακτήρα των στόχων και αξιοποιεί κάθε δεδομένο που την διευκολύνει. Εισάγει εφικτούς και κατάλληλους στόχους τοπικά προσαρμοσμένους.
Αν και λέγεται συχνά ότι πολλά επαγγέλματα υγείας ασκούν προαγωγή και αγωγή υγείας, ο/η λειτουργός κοινοτικής υγείας διατηρεί τη θεσμική ευθύνη απέναντι στον πληθυσμό και τις αρμόδιες αρχές. Ο/Η λειτουργός κοινοτικής υγείας διαθέτει προσόντα και ικανότητα διαχείρισης ολοκληρωμένου πακέτου προαγωγής, αγωγής υγείας και ποιότητας ζωής τοπικής εμβέλειας βάσει των ακαδημαϊκών προσόντων που εξασφαλίζουν άρτια ανταπόκριση.
Το πολυμορφικό μοντέλο οργάνωσης και λειτουργίας της μονάδας κοινοτικής υγείας άπτεται των προσδιοριστών υγείας και της προστασίας περιβάλλοντος, που κατατείνει στη βιώσιμη ανάπτυξη. Ο κοινοτικός λειτουργός υγείας συντάσσει έκθεση διάγνωσης της εκτίμησης αναγκών υγείας βασισμένων σε ταυτοποιημένες ανάγκες του πληθυσμού, προσδιορίζοντας πριν τη φύση και την κλίμακα των τοπικών προβλημάτων υγείας κατά τρόπο που να εξασφαλίζεται συντονισμός προσβασιμότητας, διαθεσιμότητας, ανταποκρισιμότητας και ικανοποίησης του πληθυσμού ευθύνης. Επίσης, διαχειρίζεται ελάσσονα τοπικά προβλήματα δημόσιας υγείας, που άμεσα συναρτώνται με το συμφέρον της κοινότητας. Εφαρμόζει και τηρεί αρχές υγιεινής και ασφάλειας στο σύνολο των δημοτικών δομών υγείας/μέριμνας. Επιτελεί έργο και δράσεις πρόληψης και προαγωγής υγείας, παρέχει προσωποποιημένη συμβουλευτική υγείας και τηρεί αρχεία επιδημιολογικά και χρονίως πασχόντων.
Μετά την COVID-19 εποχή, απαιτείται νέα άρτια θεωρητική θεμελίωση και νέο αναπτυξιακό εννοιολογικό πλαίσιο στο σύνολο των πεδίων υγείας. Τα ελάχιστα κριτήρια στα οποία το νέο σύστημα οφείλει να ανταποκρίνεται είναι:
• η αποσαφήνιση του ρόλου της συνεισφοράς των ΟΤΑ στη δημόσια υγεία
• ο ψηφιακός μετασχηματισμός του συστήματος δημόσιας υγείας
• ο εκδημοκρατισμός της Πληροφορίας και της δημόσιας λογοδοσίας, με σεβασμό στα προσωπικά δεδομένα
• η υπεράσπιση και προσαρμογή της δημόσιας υγείας στην ατζέντα 2015-30 του ΟΗΕ
• νέος χάρτης υγείας – περιφερειακός και δημοτικός οδικός χάρτης δημόσιας υγείας
• ενιαία διάρθρωση δημόσιας υγείας και πρόνοιας.
Οι αυξημένες και γοργές απαιτήσεις στην εκκίνηση της επαναθεμελίωσης, προκειμένου να τελεσφορήσουν, χρειάζονται νέους θεσμούς, όπως:
• σώμα Ανεξέρτητης Αρχής εμπειρογνωμόνων δημόσιας υγείας
• σώμα συντονιστών πολιτικών υγείας ανά περιφερειακή ενότητα, με εναρμόνιση του ρόλου τους με την ατζέντα 2015-30 του ΟΗΕ
• σώμα εποπτών ανά κλάδο των επαγγελματιών δημόσιας υγείας ανά περιφέρεια
• καθιέρωση ιατρικής ειδικότητας κοινωνικής ιατρικής ή δημόσιας υγείας
• καθιέρωση δεικτών βιώσιμης ανάπτυξης (SDI)
• ανάπτυξη πολυμορφικού μοντέλου κοινοτικής υγείας ανά Δήμο.
Τέλος, η ίδρυση ενός ερευνητικού κέντρου δημόσιας υγείας και περιβαλλοντικών θεμάτων κατά τα πρότυπα άλλων κρατών (Καναδάς, ΗΠΑ, Ολλανδία, Αυστραλία, Νέας Ζηλανδία κ.α.) θα δώσουν αναπτυξιακή προοπτική στη δημόσια υγεία.
Οι καλλιτέχνες πρώτοι οσμίζονται τους μετασχηματισμούς των καιρών. Ο Ιονέσκο τοποθετεί μέρος της δράσης του έργου του Το παιχνίδι της Σφαγής στην πλατεία, τον μαγικό κύκλο της κοινότητας, όπου συναιρούνται προσωπικά βιώματα και πολιτική, κοινωνική ζωή. Ως μια μεταφορά της κοινοτικής υγείας, η πλατεία έχει στοχοποιηθεί μέσα στην πανδημία ως αρένα μετάδοσης και όχι ως κοινός τόπος και ασφαλούς συνάντησης, όσμωσης και αλληλεγγύης.
Η κυρία Βάσω Μαργαριτίδου-Τιμπλαλέξη, PhD, είναι τ. Επίκουρη Καθηγήτρια ΤΕΙ Αθηνών, τ. Διοιηκήτρια Νοσοκομείου ΕΣΥ, τ. Επιστημονικός Σύμβουλος Υπουργού Υγείας.
