Υπάρχουν αρκετά επιστημονικά δεδομένα που κάνουν τους επιστήμονες αισιόδοξους πως θα έχουμε στη διάθεσή μας εμβόλιο κατά του COVID-19 μέσα στο 2020 ή τις αρχές του 2021.
1. Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων, ο ασθενής αναρρώνει από τη μόλυνση γιατί το ανθρώπινο ανοσοποιητικό σύστημα θεραπεύει τη νόσο του COVID-19.
2. Τα αντισώματα που στοχεύουν στην πρωτεΐνη ακίδα αποτρέπουν τη μόλυνση. Ένα εμβόλιο θα προστατεύσει, εν μέρει, προκαλώντας την παραγωγή αντισωμάτων έναντι της πρωτεΐνης ακίδας στην επιφάνεια του SARS-CoV-2, και τα εμβόλια σε κλινικές δοκιμές έχουν αποδειχθεί ότι αυξάνουν αυτά τα αντισώματα
3. Η πρωτεΐνη ακίδα έχει πολλές θέσεις όπου τα αντισώματα μπορούν να δεσμευτούν και να εξουδετερώσουν τον ιό. Άρα με τόσα πολλά προσβάσιμα σημεία, θα είναι δύσκολο να μεταλλαχθεί ο ιός τόσο που να μην λειτουργεί το εμβόλιο.
4. Οι επιστήμονες ξέρουν πώς να φτιάχνουν ασφαλή εμβόλια. Υπάρχουν πολλά διαφορετικά εμβόλια υπό ανάπτυξη, εμβόλια που βρίσκονται σε κλινικές δοκιμές φάσης Ι και ΙΙ, αλλά το πιο σημαντικό είναι οι κλινικές δοκιμές φάσης III.
5. Υπάρχει κρατική χρηματοδότηση για την επιτάχυνση της παραγωγής και της ανάπτυξης εμβολίων πριν ακόμα οι ερευνητές αποδείξουν την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια τους. Επίσης, ήδη δρομολογούνται οι αλυσίδες διανομής εμβολίων – συμπεριλαμβανομένων κλινικών και νοσοκομείων – όπου θα χορηγηθεί το εμβόλιο.
Ταυτόχρονα όμως, χρειαζόμαστε και αποτελεσματική, γρήγορη και αξιόπιστη αξιολόγηση των πολλών υποψήφιων εμβολίων κατά του COVID-19. Αλλά αν βιαστούμε πολύ, υπάρχει κίνδυνος η ανάγκη των εμβολίων COVID-19 να οδηγήσει σε εκτεταμένη ανάπτυξη ενός ή περισσότερων εμβολίων που είναι στην πραγματικότητα μόνο ασθενώς αποτελεσματικά (π.χ., μείωση της συχνότητας εμφάνισης COVID-19 μόνο κατά 10-30%). Η χρήση ενός ασθενώς αποτελεσματικού εμβολίου θα μπορούσε να επιδεινώσει την πανδημία εάν οι αρχές κάνουν λανθασμένα εκτίμηση, ότι δηλαδή προκαλεί σημαντική μείωση του κινδύνου, ή εάν οι εμβολιασμένοι πολίτες πιστεύουν εσφαλμένα ότι είναι ασφαλείς έναντι του ιού (μειώνοντας έτσι την εφαρμογή ή τη συμμόρφωση με τα μέτρα που αφορούν την πανδημία). Η ανάπτυξη ενός οριακά αποτελεσματικού εμβολίου θα μπορούσε επίσης να επηρεάσει την αξιολόγηση άλλων εμβολίων, καθώς τα επόμενα εμβόλια θα έπρεπε να συγκριθούν με αυτό παρά με ένα εικονικό εμβόλιο. Για ένα εμβόλιο ανώτερο από το ασθενώς αποτελεσματικό εμβόλιο, το απαιτούμενο αυξημένο μέγεθος δείγματος εθελοντών μπορεί να καθυστερήσει την επιβεβαίωση της αποτελεσματικότητάς του. Ακόμα πιο σημαντικό όμως είναι πως, εάν ένα ασθενές εμβόλιο συγκριθεί με ένα ακόμη ασθενέστερο εμβόλιο, τα κριτήρια ανάλυσης θα μπορούσαν να υπερεκτιμήσουν ένα ασθενώς αποτελεσματικό εμβόλιο.
Αυτά τα ζητήματα πραγματεύεται ένα πρόσφατο άρθρο στο Lancet με τίτλο ‘COVID-19 vaccine trials should seek worthwhile efficacy’ που οι συγγραφείς του είναι μέλη της επιτροπής του WHO για την κλινική μελέτη Solidarity των εμβολίων COVID-19 (ή αλλιώς το World Health Organization Solidarity Vaccines Trial Expert Group).
Σύμφωνα με την έκθεσή τους, τρία ζητήματα είναι ζωτικής σημασίας για τον προγραμματισμό των κλινικών δοκιμών των εμβολίων COVID-19:
- κατά πόσον θα απαιτηθεί όχι μόνο απόδειξη για την αποτελεσματικότητα του εμβολίου, αλλά και απόδειξη αξιόπιστης αποτελεσματικότητας.
- κατά πόσον πρέπει να δίνεται προτεραιότητα όχι μόνο στις κλινικές δοκιμές ενός εμβολίου COVID-19 (κατά του εικονικού εμβολίου) αλλά και σε μια μεγαλύτερη κλινική μελέτη που θα αξιολογούνται πολλαπλά εμβόλια, και
- κατά πόσον θα αξιολογηθεί η ασφάλεια, η προστασία από σοβαρές ασθένειες και η διάρκεια της προστασίας με τη συνεχιζόμενη παρακολούθηση του εμβολίου, μετά την εμφάνιση συγκεκριμένων ενδείξεων βραχυπρόθεσμης αποτελεσματικότητας.
Οι κλινικές δοκιμές αποτελούν ένα από τα διακριτά στάδια του κύκλου ανάπτυξης ενός φαρμάκου ή στη συγκεκριμένη περίπτωση ενός εμβολίου, και ανήκουν στην πορεία αξιολόγησης, πριν την έγκριση για την ασφαλή χρήση από ανθρώπους. Οι κλινικές δοκιμές είναι διεξοδικά σχεδιασμένες ώστε να επιβεβαιώνουν την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια ενός εμβολίου για ανθρώπινη χρήση, και αφού αποδειχθούν ικανοποιητικές οι προκλινικές μελέτες (σε ζωικά μοντέλα). Η μελέτη περιλαμβάνει δύο ομάδες: αυτούς που θα λάβουν το εμβόλιο και αυτούς που θα λάβουν ένα φαρμακευτικά ανενεργό -εικονικό εμβόλιο. Το εμβόλιο υπό μελέτη λοιπόν, συγκρίνεται με το εικονικό εμβόλιο και προσδιορίζονται η δοσολογία, η τοξικότητα και η φύση και η συχνότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών.
Κατά τη διάρκεια μιας πανδημίας ένα θεραπευτικό σχήμα ή εμβόλιο μπορεί να λάβει επείγουσα άδεια χρήσης, λόγω έκτακτης ανάγκης, προτού λάβει την επίσημη έγκριση. Ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων (EMA) μπορεί να εκδώσει «έγκριση υπό όρους» για ένα εμβόλιο κατά τη διάρκεια πανδημίας για παράδειγμα. Όμως σε κάποιες περιπτώσεις αυτές οι άδειες προκαλούν ανησυχίες σε ρυθμιστικές αρχές, επιστήμονες και πολίτες. O Πρόεδρος Ντόναλντ Τραμπ δεσμεύτηκε ότι η ώθηση της Επιχείρησης Warp Speed να παραδώσει ένα εμβόλιο COVID-19 θα αποδώσει «πριν από το τέλος του έτους, ή ίσως και γρηγορότερα». Αυτή η υπόσχεση έχει δημιουργήσει προβληματισμούς ότι οι προεδρικές εκλογές των ΗΠΑ, θα φέρουν πολιτικοποίηση των εμβολίων και μπορεί να οδηγήσουν σε πρόωρες εγκρίσεις. Ένα τέτοιο παράδειγμα είναι η έκτακτης ανάγκης αδειοδότηση (EUA), μια προσέγγιση που χρησιμοποιείται από την Αμερικανική Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) για την ταχεία πρόσβαση σε διαγνωστικά, θεραπείες και εμβόλια. H FDA στη διάρκεια της πανδημίας έχει επικριθεί για την έκδοση EUAs για δύο θεραπείες COVID-19: του αναρρωτικού πλάσματος και της υδροξυχλωροκίνης, που προέκυψαν με βάση περιορισμένα δεδομένα. (Η EUA για την υδροξυχλωροκίνη έκτοτε έχει ανακληθεί.).
Η λήψη έγκρισης, η αδειοδότηση δηλαδή από την εθνική ρυθμιστική αρχή, δεν σημαίνει ότι το εμβόλιο λειτουργεί τέλεια, αλλά πως είναι η βέλτιστη λύση υπό τις δεδομένες συνθήκες. Υπάρχουν 2 τέτοια εγκεκριμένα εμβόλια με περιορισμένη αδειοδότηση: το ρωσικό Sputnik V για χρήση σε ιατρικό προσωπικό και ηλικιωμένους και ένα από τα κινέζικα εμβόλια -της CanSino- για χρήση στον κινεζικό στρατό. Υπάρχουν επίσης 9 εμβόλια σε Φάση ΙΙΙ, ενώ ακολουθούν 14 εμβόλια σε Φάση 2, 23 σε Φάση Ι.
Ένας πολύ μεγάλος αριθμός θεραπευτικών σχημάτων, ουσιών και εμβολίων για τη θεραπεία ή πρόληψη του COVID-19 δοκιμάζονται, και ίσως να έχουμε εγκεκριμένο εμβόλιο έως το τέλος του έτους. Η αναμενόμενη επιτυχία των εμβολίων, σύμφωνα με τα ποσοστά επιτυχίας προηγούμενων εμβολίων που έχουν υποβληθεί σε κλινικές δοκιμές και έλαβαν τελικά έγκριση από έναν ρυθμιστικό φορέα αξιολογείται στο 33%., Ίσως αυτά τα ποσοστά να πέφτουν και στο 20% στην περίπτωση των εμβολίων που βασίζονται σε νέες βιοτεχνολογικές προσεγγίσεις.
Αλλά προκύπτουν τρία ερωτήματα για τα μελλοντικά εγκεκριμένα εμβόλια τα οποία δεν πρέπει να ξεχνάμε.
Ποια θα είναι:
1) η αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητά τους, μετά την ανάλυση του συνόλου των αποτελεσμάτων των κλινικών δοκιμών;
2) η ασφάλεια και η μακροχρόνια αποτελεσματικότητα έναντι της μόλυνσης από τον κορωνοϊό;
3) η πληθυσμιακή κάλυψη, το ποσοστό δηλαδή των πολιτών που θα εμβολιαστούν;
Για αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό να έχουμε αποτελέσματα από μεγάλες κλινικές δοκιμές και αξιόπιστα κριτήρια αξιολόγησης.
Τα κριτήρια που χρησιμοποιούνται για τον καθορισμό ενός επιτυχημένου εμβολίου στις αρχικές κλινικές δοκιμές εμβολιασμού έναντι του εικονικού εμβολίου θα πρέπει, επομένως, να είναι αρκετά αυστηρά ώστε να περιορίζεται ο κίνδυνος χρήσης ενός ασθενώς αποτελεσματικού εμβολίου. Υπάρχουν, όπως ανέφερα, ήδη πολλά υποψήφια εμβόλια κατά του COVID-19 που πρόκειται να εξεταστούν. Καταρχάς, είναι προφανές πως πρέπει να υπάρχουν κριτήρια ώστε να περιορίζονται οι πιθανότητες υπερεκτίμησης της αποτελεσματικότητάς τους. Ως εκ τούτου, οι αρχικές κλινικές δοκιμές που συγκρίνουν τα εμβόλια COVID-19 έναντι του εικονικού εμβολίου θα πρέπει να αναζητούν αξιόπιστα στοιχεία για αξιόλογη αποτελεσματικότητα.
Ο ΠΟΥ συνιστά τα επιτυχή εμβόλια να παρουσιάζουν εκτιμώμενη μείωση του κινδύνου τουλάχιστον κατά το ήμισυ, και τα αποτελέσματα πρέπει να δίνουν επαρκή ακρίβεια για να θεωρήσουμε ότι η πραγματική αποτελεσματικότητα του εμβολίου είναι μεγαλύτερη από 50%. Ένα εμβόλιο που έχει 50% αποτελεσματικότητα θα μπορούσε να μειώσει αισθητά τη συχνότητα εμφάνισης COVID-19 σε εμβολιασμένα άτομα. Μπορεί και να παρέχει ίσως ανοσία αγέλης αν σχεδόν όλοι οι κάτοικοι μίας χώρας εμβολιαστούν. Ως εκ τούτου, αν και αποτελεσματικότητα πολύ μεγαλύτερη από το 50% θα ήταν το βέλτιστο, η αποτελεσματικότητα κατά περίπου 50% θα αποτελούσε σημαντική πρόοδο.
Εκτός από την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια του εμβολίου όμως, απαιτούνται επίσης αξιόπιστα στοιχεία σχετικά με τη μακροπρόθεσμη αποτελεσματικότητα, με την προστασία έναντι της σοβαρής νόσου COVID-19. Και σαφώς απαιτούνται κλινικές δοκιμές επαρκούς κλίμακας εθελοντών και χρονικής διάρκειας.
Σε σύγκριση με τις μεμονωμένες δοκιμές για καθένα από τα πολλά διαφορετικά εμβόλια, μια παγκόσμια μελέτη με τη συμμετοχή πολλαπλών εμβολίων και με μια κοινή ομάδα ελέγχου θα μπορούσε να προσφέρει πιο γρήγορα και αξιόπιστα αποτελέσματα. Επιπλέον, η συνεχής χρήση μιας καθιερωμένης υποδομής κλινικών δοκιμών θα μπορούσε να εξοικονομήσει χρόνο και προσπάθεια, επιταχύνοντας την απαραίτητη ανακάλυψη πολλών ασφαλών και αποτελεσματικών εμβολίων. Τα υψηλά ποσοστά εγγραφής εθελοντών που διευκολύνονται από τον ευέλικτο σχεδιασμό κλινικών δοκιμών και εκατοντάδων τόπων μελέτης σε τοποθεσίες υψηλής συχνότητας, θα μπορούσαν να αποφέρουν αποτελέσματα σχετικά με τη βραχυπρόθεσμη αποτελεσματικότητα για κάθε εμβόλιο μέσα σε λίγους μήνες από τη συμπερίληψη αυτού του εμβολίου.
Στην αρχή της πανδημίας υπήρξε γεωγραφικός αποκλεισμός υλικών και ελάχιστη συνεργασία μεταξύ κρατών για την αντιμετώπιση της κρίσης που προκάλεσε ο κορωνοϊός. Αν κάποιος ανατρέξει στα αρχεία των κλινικών δοκιμών φαρμάκων και θεραπευτικών σχημάτων για την ασθένεια του COVID-19, θα δει πως πολλές κλινικές δοκιμές ήταν παρεμφερείς αλλά όχι όμοιες και πολλές διακόπηκαν λόγω μικρού δείγματος ασθενών. Η καταγραφή των αποτελεσμάτων τους ίσως και να δημοσιεύτηκε, ίσως και όχι. Ας μην γίνουν τα ίδια λάθη. Μια παγκόσμια μελέτη με τη συμμετοχή πολλαπλών εμβολίων παρέχει μια αποτελεσματική, γρήγορη και αξιόπιστη πλατφόρμα αξιολόγησης των εμβολίων κατά του COVID-19.
Πρέπει λοιπόν να γίνει συντονισμένη διακρατική προσπάθεια και συστηματική καταγραφή για τη βέλτιστη χρονικά αποπεράτωση και αξιολόγηση των εμβολίων. Έχουμε αρκετά επιστημονικά δεδομένα ώστε να είμαστε αισιόδοξοι πως θα έχουμε στη διάθεσή μας εμβόλιο κατά του COVID-19 μέσα στο 2021. Μένουν όμως ακόμα αναπάντητά ερωτήματα. Εάν η αποτελεσματικότητα ενός ασφαλούς εμβολίου άγγιζε περίπου το 50% αυτό θα ήταν πολύ σημαντικό. Αλλά είναι επίσης σημαντικό να γνωρίζουμε τη διάρκεια της προστασίας, όπως και το εάν θα προστατεύει αυτούς που το κάνουν μόνο ή εάν θα εμποδίζει και τη διασπορά.
Επίσης, είναι σημαντικό το πόσοι θα κάνουν το εμβόλιο. Εάν είναι λίγοι, με ένα εμβόλιο που είναι 50% αποτελεσματικό δεν θα επιτευχθεί η ανοσία της αγέλης. Ακόμη και με εμβόλιο που είναι αποτελεσματικό κατά 70% θα χρειαστεί να εμβολιαστούν σχεδόν όλοι, το οποίο το θεωρώ απίθανο.
Μόνο με αξιόπιστα αποτελέσματα και αποτελεσματικά και ασφαλή φάρμακα και εμβόλια θα λήξει η πανδημία για όλους. Άρα ως τότε, θα πρέπει να συνεχίσουμε να τηρούμε τα μέτρα πρόληψης μέχρι να μειώσουμε κατά πολύ τα επίπεδα του ιού και να γίνει ενδημική η νόσος.
