Υπάρχουν άνθρωποι που ζουν «συντροφιά» με μια πρωτοπαθή ανοσοανεπάρκεια την οποία δεν διέγνωσε ποτέ κανένας, κατά βάση λοιπόν ζουν… μονάχοι με το αδιάγνωστο πρόβλημά τους. Υπάρχουν άνθρωποι –συνηθέστερα βρέφη και παιδιά –που εμφανίζουν βαριές λοιμώξεις συχνά μη ανταποκρινόμενες στις θεραπείες, αυτοάνοσες ή αλλεργικές νόσους, ακόμη και κακοήθειες, πίσω από τις οποίες κρύβεται μια πρωτοπαθής ανοσοανεπάρκεια που, αν είχε αντιμετωπιστεί εγκαίρως, είναι πιθανό οι άνθρωποι αυτοί να μην είχαν να έρθουν πρόσωπο με πρόσωπο με τόσο σοβαρές επιπλοκές.
Και μιλούμε για ουκ ολίγους τέτοιους ανθρώπους –έξι εκατομμύρια παγκοσμίως, σύμφωνα με τις εκτιμήσεις (αφού στις περισσότερες χώρες δεν υπάρχουν τα απαραίτητα μητρώα καταγραφής), ενώ την ίδια στιγμή διαγνωσμένοι δεν είναι περισσότεροι από 30.000-60.000! Αντιστοίχως στην Ευρώπη, όπου τα ποσοστά διάγνωσης κρίνονται ως τα πιο… ανθρώπινα σε παγκόσμιο επίπεδο, τα στοιχεία «μιλούν» για περίπου 650.000 περιπτώσεις, με καταγεγραμμένες εξ αυτών λιγότερες από 20.000 –ποσοστό της τάξεως περίπου του 2,5%! Στη δε Ελλάδα, οι εκτιμήσεις κάνουν λόγο μέχρι και για 10.000 άτομα με πρωτοπαθή ανοσοανεπάρκεια τη στιγμή που διαγνωσμένες είναι 800-1.000 περιπτώσεις! Δεν χρειάζεται προφανώς να αναφέρουμε περισσότερους λόγους για τους οποίους οι πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες, αυτά τα αποκαλούμενα σπάνια (αλλά στην πραγματικότητα όχι και τόσο) κληρονομικά νοσήματα που πηγάζουν από το ανοσοποιητικό σύστημα είναι απαραίτητο να βρεθούν στο επίκεντρο ώστε να μπορούν οι ειδικοί να τις… χτυπούν εγκαίρως στο «κέντρο» τους προς όφελος εκατομμυρίων ανθρώπων.
Αυτό ακριβώς προσπαθούν να επιτύχουν για το καλό πολλών παιδιών και εφήβων και οι γιατροί του Ειδικού Κέντρου και Κέντρου Αναφοράς για τις Πρωτοπαθείς Ανοσοανεπάρκειες – Παιδιατρική Ανοσολογία στο Τμήμα Ανοσολογίας – Ιστοσυμβατότητας του Νοσοκομείου Παίδων «Η Αγία Σοφία» –σημειώνεται ότι είναι το μοναδικό κέντρο αναφοράς στην Ελλάδα σχετικά με τις πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες. Η διευθύντρια ΕΣΥ στο Τμήμα Ανοσολογίας – Ιστοσυμβατότητας του «Αγία Σοφία» και συντονίστρια του Κέντρου κυρία Μαρία Κανάριου, εκπρόσωπος της χώρας μας στην Ευρωπαϊκή Εταιρεία για τις Πρωτοπαθείς Ανοσοανεπάρκειες (European Society for Primary Immunodeficiencies, ESID), μάς κάνει τις «συστάσεις» με αυτή την κατηγορία των σπάνιων νοσημάτων εξηγώντας τα πώς και τα γιατί τους καθώς και τα πώς και τα γιατί σε ό,τι αφορά την αντιμετώπισή τους.
Το who is who των διαταραχών
Οι πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες αποτελούν γενετικές διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος, το οποίο είτε εμφανίζει μερική είτε ολική έλλειψη, είτε δεν λειτουργεί σωστά. Διαχωρίζονται από τις δευτεροπαθείς ανοσοανεπάρκειες ακριβώς στο ότι οι δεύτερες εμφανίζονται ως αποτέλεσμα ενός άλλου, όχι γενετικού, αιτίου –π.χ. μετά από υποσιτισμό, μετά από θεραπεία για κάποιο άλλο νόσημα, ή ακόμη μετά την εμφάνιση μιας λοίμωξης, όπως το AIDS. Ολες αυτές οι δυσλειτουργίες και οι ελλείψεις καθιστούν τους ασθενείς ευάλωτους σε ένα ευρύ φάσμα λοιμώξεων που πλήττουν διαφορετικά όργανα, όπως το δέρμα, τα αφτιά, οι πνεύμονες, το έντερο και οι οποίες είναι πολύ «επίμονες». Οι πιο συχνά διαγνωσμένες ανοσοανεπάρκειες είναι οι αντισωματικές (αφορούν προβλήματα στην παραγωγή αντισωμάτων από τον οργανισμό), ωστόσο υπάρχουν πολύ περισσότερες –σήμερα έχουν ταυτοποιηθεί περισσότερες από 300. Οι ειδήμονες τις έχουν μάλιστα ταξινομήσει σε εννέα κατηγορίες που, εκτός από τις αντισωματικές ανεπάρκειες, περιλαμβάνουν τις συνδυασμένες ανοσοανεπάρκειες Τ και Β κυττάρων, τα σαφώς καθοριζόμενα σύνδρομα πρωτοπαθών ανοσοανεπαρκειών, τα νοσήματα ανοσιακής δυσλειτουργίας, τα συγγενή ελλείμματα των φαγοκυττάρων ως προς τον αριθμό ή και τη λειτουργία τους, τα ελλείμματα της έμφυτης ανοσίας, τις αυτοφλεγμονώδεις διαταραχές, τις ανεπάρκειες του συμπληρώματος, τα «φαινοτυπικά αντίγραφα» ανοσοανεπάρκειας. «Οι διαταραχές αυτών των ομάδων μοιράζονται κοινά κλινικά χαρακτηριστικά καθώς και κοινούς γενετικούς μηχανισμούς» εξηγεί η κυρία Κανάριου. Υπάρχει βέβαια και άλλη μια «δύσκολη» μεγάλη (δυστυχώς) κατηγορία, αυτή των αδιευκρίνιστων ανοσοανεπαρκειών. Οπως επισημαίνει η ειδικός, «παρά τις επιστημονικές εξελίξεις, οι γνώσεις μας για τις πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες παραμένουν σε νηπιακή ηλικία. Λόγω της σπανιότητάς τους και της πολυπλοκότητας της κλινικής προβολής τους απαιτείται συστηματική καταγραφή τους. Τέτοια καταγραφή διενεργείται τα τελευταία περίπου δέκα χρόνια στη χώρα μας υπό τον συντονισμό του Ειδικού Κέντρου και Κέντρου Αναφοράς». Μέσα από αυτήν την καταγραφή οι ειδικοί του Κέντρου έχουν δει με τα… μάτια τους και έχουν διαγνώσει περί τις 30 διαφορετικές πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες σε παιδιά. Μάλιστα, σύμφωνα με σχετική μελέτη που δημοσίευσαν στην επιθεώρηση «Journal of Clinical Immunology» το 2014, περίπου επτά στις 10 περιπτώσεις μικρών ασθενών που διαγνώστηκαν με πρωτοπαθή ανοσοανεπάρκεια ήταν αγόρια ενώ τα «πρωτεία» της διάγνωσης κατείχε η βαριά συνδυασμένη ανοσοανεπάρκεια (31,3% των ασθενών) με τα σαφώς καθοριζόμενα σύνδρομα ανοσοανεπάρκειας (23,1% των ασθενών) και τις αντισωματικές ανεπάρκειες (20,4%) να ακολουθούν.
Το μεγάλο πρόβλημα με αυτές τις «ύπουλες» παθήσεις είναι ότι πολύ συχνά έχουν το πρόσωπο μιας κοινής λοίμωξης, με αποτέλεσμα οι γιατροί να προσπαθούν να πολεμήσουν τη λοίμωξη (το δέντρο) χάνοντας το… δάσος, που δεν είναι άλλο από το σοβαρό υπόστρωμα, το βαθύτερο αίτιο που κρύβεται στο ανοσοποιητικό σύστημα.
Αποτέλεσμα; Υποτροπιάζουσες λοιμώξεις χωρίς τέλος και κίνδυνος μόνιμων οργανικών βλαβών, αναπηρίας, ακόμη και θανάτου. Αν όμως η «μάσκα» πέσει και το αίτιο εντοπιστεί, οι διαταραχές αυτές είναι αντιμετωπίσιμες και σε κάποιες περιπτώσεις ακόμη και ιάσιμες, αναφέρει η κυρία Κανάριου. Σημειώνεται ότι οι απαραίτητες εξειδικευμένες εξετάσεις για διάγνωση των πρωτοπαθών ανοσοανεπαρκειών γίνονται στα Τμήματα Ανοσολογίας-Ιστοσυμβατότητας στο «Αγία Σοφία» και στον Ευαγγελισμό στην Αθήνα, στα ανάλογα τμήματα στο Ιπποκράτειο, στο ΑΧΕΠΑ και στο Παπαγεωργίου στη Θεσσαλονίκη και στο Εργαστήριο Ανοσολογίας-Ιστοσυμβατότητας του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας στη Λάρισα.
Οι διαθέσιμες θεραπείες
Η θεραπευτική «φαρέτρα» ενάντια σε αυτά τα πολύπλοκα νοσήματα συνεχώς γεμίζει. Ενα από τα κύρια «εργαλεία» για τους ειδικούς είναι η μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων. Η συγκεκριμένη διαδικασία λαμβάνει χώρα και στην Ελλάδα, στη Μονάδα Μεταμόσχευσης Μυελού των Οστών του Ογκολογικού Νοσοκομείου «Μαριάννα Β. Βαρδινογιάννη »Ελπίδα»» στο νοσοκομείο Παίδων «Η Αγία Σοφία» και, όπως μας πληροφορεί η κυρία Κανάριου, έχουν αντιμετωπιστεί περισσότερα από 40 περιστατικά παιδιών με πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες. Μια άλλη θεραπευτική προσέγγιση που κερδίζει συνεχώς έδαφος αλλά ακόμη εφαρμόζεται σε πολύ επιλεγμένες περιπτώσεις και σε ελάχιστα νοσήματα μόνο σε κέντρα του εξωτερικού είναι η γονιδιακή θεραπεία. Οι πιο συνήθεις μορφές είναι ωστόσο οι θεραπείες υποκατάστασης –κυρίως ενάντια στις αντισωματικές ανεπάρκειες. Οι ασθενείς λαμβάνουν «βιολογικά προϊόντα» (αντισώματα, πρωτεΐνες ή ένζυμα) των οποίων εμφανίζουν έλλειψη ή «βιολογικά φάρμακα» προκειμένου να αντιμετωπισθεί η έλλειψη ή διαταραχή τoυ ανοσοποιητικού που εμφανίζουν.
Η διευθύντρια του Ειδικού Κέντρου Πρωτοπαθών Ανοσοανεπαρκειών τονίζει ότι «η έγκαιρη διάγνωση και η σωστή θεραπευτική αγωγή είναι καθοριστικές για τη ζωή και την ποιότητα ζωής του ασθενούς και της οικογένειάς του ενώ παράλληλα συμβάλλουν στη σημαντική περιστολή των δαπανών υγειονομικής φροντίδας. Για τον λόγο αυτόν καλούμε τους γονείς, τους εφήβους, τους νέους αλλά και τους μεγαλύτερους, όταν παρατηρήσουν κάποια από τα ύποπτα-ανησυχητικά συμπτώματα (σ.σ.: παρουσιάζονται στον πίνακα αριστερά) να απευθυνθούν στον γιατρό τους και να περιγράψουν με ακρίβεια τι τους συμβαίνει. Στόχος είναι η επαγρύπνηση των γιατρών ώστε να υποψιάζονται τις πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες σε περιπτώσεις ασθενών με βαριές, ασυνήθιστες λοιμώξεις που δεν ανταποκρίνονται ικανοποιητικά στη θεραπεία ή σε ανοσολογικά νοσήματα με ιδιαίτερη, πολύπλοκη κλινική εικόνα, ιδίως σε παιδιά και εφήβους». Διότι πράγματι αυτά τα νοσήματα παίρνουν συχνά τη μορφή φλεγμονωδών νόσων του εντέρου (κυρίως στους ενηλίκους), αλλεργικών ή αυτοάνοσων νοσημάτων ή ακόμη και λεμφωμάτων.
Λόγω της ιατροβιολογικής ιδιαιτερότητάς τους οι πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες χαρακτηρίζονται από τους ειδήμονες ως «in vivo πειράματα της φύσης» που έχουν να μας διδάξουν πολλά. Με την πρόοδο της ιατρικής, της φαρμακολογίας και της τεχνολογίας τα «πειράματα» αυτά μπορεί να αποβούν άκρως επιτυχημένα επιτρέποντας σε πάρα πολλούς ανθρώπους να ζουν μια πραγματική, μεγάλη ζωή in vivo και όχι… in vitro (εγκλωβισμένοι μέσα στην πάθησή τους).
Προσπάθειες για έλεγχο όλων των νεογνών Σύμφωνα με τους ειδικούς, η πιο σοβαρή πρωτοπαθής ανοσοανεπάρκεια στα παιδιά, της οποίας η εκτιμώμενη επίπτωση είναι της τάξεως του 1 περιστατικού ανά 35.000-60.0000 νεογνά –βέβαιο είναι όμως ότι πολλά πάσχοντα παιδιά πεθαίνουν αδιάγνωστα -, είναι η Βαριά Συνδυασμένη Ανοσοανεπάρκεια (Severe Combined Immunodeficiency, SCID) στην οποία υπάρχει συνδυασμένη απουσία της λειτουργίας των Τ και Β λεμφοκυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος. Τα ελλείμματα αυτά μπορούν να προκαλέσουν ιδιαίτερη ευαισθησία σε πολύ σοβαρές λοιμώξεις και εκτιμάται ότι χωρίς την κατάλληλη θεραπευτική αντιμετώπιση, τα μωρά που γεννιούνται με SCID πιθανότατα δεν θα καταφέρουν να σβήσουν το πρώτο κεράκι τους. Είναι χαρακτηριστικό ότι λόγω της τεράστιας ευαισθησίας του οργανισμού τους σε πλήθος παραγόντων τα παιδιά που γεννιούνται με αυτή την ανοσοανεπάρκεια είναι αναγκασμένα να ζουν πραγματικά μέσα σε γυάλες, με αποτέλεσμα να ονομάζονται «bubble boys» (παιδιά στη φούσκα, σε ελεύθερη μετάφραση). Ευτυχώς υπάρχουν όπλα στο θεραπευτικό οπλοστάσιο, με κυριότερο τη μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων του μυελού των οστών, φθάνει η θεραπευτική παρέμβαση να γίνει εγκαίρως –τα ποσοστά επιτυχίας της μεταμόσχευσης είναι της τάξεως του 95% και άνω αν αυτή γίνει μέσα στους τρεις πρώτους μήνες της ζωής του παιδιού. Με δεδομένο ότι η SCID μπορεί να ανιχνευθεί χρησιμοποιώντας δείγμα της ίδιας ξηρής σταγόνας αίματος που συλλέγεται από τα νεογνά στο μαιευτήριο κατά τη γέννησή τους για έλεγχο άλλων νόσων και με κόστος που σύμφωνα με τους ειδικούς δεν ξεπερνά τα 3,5 ευρώ ανά νεογνό, οι επιστήμονες ζητούν να ενταχθεί η εξέταση για τη συγκεκριμένη ανοσοανεπάρκεια στο screening των νεογνών σε όλες τις χώρες. Η κυρία Κανάριου τονίζει ότι η έκκληση αυτή έχει ήδη λάβει επίσημο χαρακτήρα από το 2013 με τη «Διακήρυξη του Βερολίνου» που συντάχθηκε στο πλαίσιο παγκόσμιας συνάντησης κορυφής των εμπειρογνωμόνων στη διάγνωση, στη θεραπεία και στην αντιμετώπιση των πρωτοπαθών ανοσοανεπαρκειών. Ηδη πλέον ο έλεγχος αυτός λαμβάνει χώρα στα νεογνά σχεδόν σε όλες τις Πολιτείες των ΗΠΑ, γίνεται πιλοτικά στη Βρετανία, ενώ ξεκινά και στην Ισπανία. Υπολογίζεται ότι περισσότερα από 2,5 εκατομμύρια νεογνά έχουν ήδη ελεγχθεί αμέσως μετά τη γέννησή τους για το σύνδρομο SCID και έχει έτσι επιτευχθεί αύξηση κατά τουλάχιστον 70% των διαγνωσμένων ασθενών παγκοσμίως. Και έγκαιρη διάγνωση μεταφράζεται σε αυτές τις περιπτώσεις σε μια άλλη πορεία ζωής για αυτά τα βρέφη, σε μια ζωή φυσιολογική. «Στο πλαίσιο αυτό προσπαθούμε και εμείς ως Κέντρο Αναφοράς των Πρωτοπαθών Ανοσοανεπαρκειών στα παιδιά να εντάξουμε την εξέταση και στον προσυμπτωματικό έλεγχο των νεογνών στη χώρα μας» αναφέρει η κυρία Κανάριου. Καταλήγει λέγοντας πως σε ό,τι αφορά τον προγεννητικό έλεγχο τόσο για το σύνδρομο SCID όσο και για τα υπόλοιπα τέτοια σύνδρομα συστήνεται μόνο όταν υπάρχει ισχυρό οικογενειακό ιστορικό, όταν δηλαδή κάποιος στην οικογένεια έχει διαγνωσθεί με κάποια πρωτοπαθή ανοσοανεπάρκεια.
Απαραίτητες η έρευνα και η θεραπεία για όλουςΤη γνώση και την επαγρύπνηση είχε στο επίκεντρό της η Διεθνής Εβδομάδα για τις Πρωτοπαθείς Ανοσοανεπάρκειες που «γιορτάστηκε» πρόσφατα και στη χώρα μας (συγκεκριμένα στις 22-29 Απριλίου). Στο πλαίσιο αυτό και με επιπρόσθετη αφορμή τη Διεθνή Ημέρα Ανοσολογίας, που ήταν η 29η Απριλίου, στην Αθήνα έλαβε χώρα επιστημονική εκδήλωση για τις Πρωτοπαθείς Ανοσοανεπάρκειες με συμμετοχή εκλεκτών ομιλητών, στην οποία ειδικά εφέτος τονίστηκε η σημασία της έρευνας σε ένα πεδίο σε μεγάλο βαθμό… ανεξερεύνητο. Παράλληλα, υπογραμμίστηκε η ανάγκη να έχουν όλοι οι ασθενείς πρόσβαση στις θεραπείες. Ιδιαίτερη έμφαση δόθηκε στις θεραπείες υποκατάστασης αντισωμάτων με γ-σφαιρίνη/ανοσοσφαιρίνη που είναι απαραίτητες τουλάχιστον στους μισούς ασθενείς με πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες αφού εμφανίζουν αντισωματικές ανεπάρκειες. Αυτά τα «βιολογικά» φάρμακα προέρχονται από πλάσμα αίματος και παρέχουν στους ασθενείς αντισώματα ώστε να τους προστατεύουν από τις λοιμώξεις και να μειώνουν επιπλοκές και πιθανώς αυτοάνοσες εκδηλώσεις. Το σημαντικότερο όλων, ανέφεραν οι γνωρίζοντες, είναι η θεραπεία να είναι εξατομικευμένη, «κομμένη και ραμμένη» ανάλογα με τις ανάγκες του κάθε ασθενούς.
Σήμερα όμως υπάρχει μια τεράστια «ψαλίδα» σε ό,τι αφορά την πρόσβαση στα απαραίτητα αυτά φάρμακα σε παγκόσμιο επίπεδο. Είναι χαρακτηριστικό ότι σε κάποιες χώρες δεν υπάρχει διαθέσιμη ούτε μία τέτοια θεραπεία ενώ σε άλλες είναι διαθέσιμες 15 διαφορετικές, με αποτέλεσμα, σύμφωνα με τις εκτιμήσεις, το 80% των ασθενών με πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες παγκοσμίως να μην έχει πρόσβαση σε επαρκή, εξατομικευμένη φαρμακευτική φροντίδα. Τα προβλήματα στην πρόσβαση στη θεραπεία δεν αφορούν όμως μόνο τον αναπτυσσόμενο κόσμο. Ακόμη και στις άκρως ανεπτυγμένες ΗΠΑ, οι θεραπείες τέτοιου είδους δεν είναι διαθέσιμες στους ασθενείς που βρίσκονται στην ανεργία, με αποτέλεσμα για μεγάλα χρονικά διαστήματα άνθρωποι να ζουν έρμαια των λοιμώξεων χωρίς να λαμβάνουν τα σωτήρια φάρμακά τους! Στη χώρα μας, σύμφωνα με την κυρία Κανάριου, οι θεραπείες αυτές καλύπτονται από τα ασφαλιστικά ταμεία. «Υπάρχει πρόσβαση σε έναν αριθμό τέτοιων θεραπειών, ωστόσο δεν υπάρχει πάντα η δυνατότητα κατάλληλης επιλογής με βάση τις εξατομικευμένες ανάγκες του κάθε ασθενούς».
*Για όσους ενδιαφέρονται να αναζητήσουν περαιτέρω πληροφορίες ιδού κάποιες χρήσιμες διευθύνσεις στο Διαδίκτυο:
https://www.paed-anosia.gr
https://www.esid.org
https://www.ingid.org
https://www.ipopi.org
https://www.info4pi.org
https://www.primaryimmune.org
ΕΝΤΥΠΗ ΕΚΔΟΣΗ
