Αλλάζουν τα δεδομένα στη θεραπεία του AIDS

Είναι ένας ιογενής «σύντροφος» ζωής για περισσότερα από 35 εκατομμύρια άτομα παγκοσμίως –3,2 εκατομμύρια εξ αυτών είναι παιδιά. Είναι μια «επιδημία» που… καίει τον πλανήτη τα τελευταία 30 και πλέον έτη –συγκεκριμένα από το 1981, οπότε και πρωτοπεριγράφηκε ο ιός HIV που προκαλεί το AIDS από ειδικούς των Κέντρων για τον Ελεγχο και την Πρόληψη Νοσημάτων των ΗΠΑ (CDC). Μια επιδημία που ξεκίνησε με πολλή άγνοια, πολύ φόβο και πολύ θάνατο, αλλά μέσα από τις επιστημονικές προσπάθειες όλων αυτών των δεκαετιών έχει πλέον δαμαστεί σε αρκετά μεγάλο βαθμό, με αποτέλεσμα, μέσα από τις εξελιγμένες θεραπείες που είναι πλέον διαθέσιμες, εκατομμύρια ασθενείς να έχουν μια πολύ πιο μακρά και κατά το δυνατόν φυσιολογική ζωή με ποιότητα. Μπορεί ο αγώνας των ειδικών να μην έχει χαρίσει ακόμη την ίαση ενάντια στο AIDS –είναι η αλήθεια ότι οι προσπάθειες για ανάπτυξη ενός προληπτικού ή θεραπευτικού εμβολίου για τον HIV έχουν, παρά τα επί μέρους αισιόδοξα μηνύματα, στεφθεί με… αποτυχία -, ωστόσο ο φόβος του θανάτου των πρώτων ετών έχει δώσει τη θέση του στην ελπίδα της ζωής για ολοένα και περισσότερους φορείς του ιού. Και τώρα τα αποτελέσματα μιας μεγάλης διεθνούς κλινικής δοκιμής, στην οποία συμμετείχαν και ελληνικά ερευνητικά κέντρα και κλινικές, κάνουν αυτή την ελπίδα να θεριέψει ακόμη περισσότερο δίνοντας μεγάλη ώθηση στον αγώνα για να σβήσει κάποτε οριστικά η φωτιά της… επιδημίας του HIV. Σύμφωνα με αυτά, το πότε θα ξεκινήσει στα HIV οροθετικά άτομα η χορήγηση αντιρετροϊκής θεραπείας είναι καταλυτικής σημασίας τόσο για τη δική τους έκβαση όσο και για να μπει ένα φρένο στην εξάπλωση του ιού του AIDS στον πληθυσμό. Ποια είναι η απάντηση στο πότε λοιπόν; ΕΔΩ ΚΑΙ ΤΩΡΑ! Δηλαδή αμέσως μετά τη στιγμή της διάγνωσης.

Τα ευρήματα θεωρήθηκαν τόσο σημαντικά ώστε χωρίς να είναι τελειωτικά (η δοκιμή αναμένεται να ολοκληρωθεί στο τέλος του 2016), αλλά προϊόν μιας ενδιάμεσης ανάλυσης, ανακοινώθηκαν πριν από λίγες ημέρες από τους ειδικούς του Εθνικού Ινστιτούτου για την Αλλεργία και τις Μεταδοτικές Νόσους (NIAID), ενός εκ των Εθνικών Ινστιτούτων Υγείας των ΗΠΑ (ΝΙΗ), το οποίο ήταν και ο κύριος χρηματοδότης της μελέτης. Μάλιστα οι ειδικοί που βρίσκονται πίσω τους υποστηρίζουν ότι πιθανότατα θα αποτελέσουν τη βάση για αλλαγή των κατευθυντήριων οδηγιών σχετικά με τη χορήγηση θεραπείας για τον HIV σε παγκόσμιο επίπεδο.

Για να εννοήσουμε όμως την αλλαγή, πρέπει αρχικώς να κατανοήσουμε ποιες είναι οι κατευθυντήριες οδηγίες του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ) ως σήμερα σχετικά με τη χορήγηση θεραπείας στους φορείς του HIV. Αυτές λοιπόν αναφέρουν ότι η αντιρετροϊκή θεραπεία πρέπει να ξεκινά όταν ο αριθμός των CD4+ κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος (πρόκειται για τα κύτταρα που αποτελούν τον κυριότερο δείκτη της λειτουργίας του ανοσοποιητικού) του ασθενούς πέσει στα 500 κύτταρα/μl αίματος ή και λιγότερα. Υπογραμμίζεται ότι μόνο στις ΗΠΑ, από τον Φεβρουάριο του 2013, το αμερικανικό υπουργείο Υγείας συνέστησε τη χορήγηση αντιρετροϊκής θεραπείας σε όλους τους ενηλίκους και εφήβους με λοίμωξη από τον ΗΙV, ασχέτως του αριθμού των CD4+ κυττάρων. Ωστόσο η σύσταση αυτή στηριζόταν σε μελέτες παρατήρησης ή σε γνώμες εμπειρογνωμόνων. Δεν είχε υπάρξει ως σήμερα μια γερή επιστημονική βάση, μια διπλή τυφλή κλινική δοκιμή ώστε να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα για το πότε ακριβώς πρέπει να αρχίζει η χορήγηση της θεραπείας.

Ετσι για πρώτη φορά αποφασίστηκε η διεξαγωγή μιας τέτοιας δοκιμής, η οποία ονομάστηκε START (Strategic Timing of AntiRetroviral Treatment) και φαίνεται πως πράγματι οδηγεί σε μια νέα… αρχή σε ό,τι αφορά τον τρόπο χορήγησης θεραπείας στα HIV οροθετικά άτομα. Η μελέτη START ξεκίνησε τον Μάρτιο του 2011 από ένα μεγάλο δίκτυο ειδικών (International Network for Strategic Initiatives in Global HIV Trials – INSIGHT) σε 215 κλινικές 35 χωρών. Στο τεράστιο αυτό δίκτυο συμμετέχει και η Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Αθηνών με κύρια ερευνήτρια την αναπληρώτρια καθηγήτρια του Εργαστηρίου Υγιεινής, Επιδημιολογίας και Ιατρικής Στατιστικής της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, υπεύθυνη του Εθνικού Συντονιστικού Κέντρου (το κέντρο αυτό συντονίζει και άλλες δοκιμές που γίνονται στην Ελλάδα με χρηματοδότηση μεγάλων δημόσιων φορέων όπως το ΝΙΗ) κυρία Γιώτα Τουλούμη.

Ο ιός HIV που προκαλεί το AIDS έχει δαμαστεί σε μεγάλο βαθμό χάρη στις εξελιγμένες αντιρετροϊκές θεραπείες, ωστόσο δεν έχει καταστεί ακόμη δυνατόν να «σβηστεί» από τον χάρτη αφού αποδεικνύεται πολύ δυνατός αντίπαλος για τους επιστήμονες

Οπως εξηγεί η κυρία Τουλούμη μιλώντας στο «Βήμα», στη μελέτη συμμετέχουν συνολικά 4.685 HIV οροθετικά άτομα, χωρίς ιστορικό αντιρετροϊκής θεραπείας και με αριθμό CD4+ λεμφοκυττάρων πάνω από 500 κύτταρα/μl αίματος. Περίπου τα μισά άτομα επελέγη τυχαία να ξεκινήσουν άμεσα θεραπεία, ενώ τα υπόλοιπα ξεκίνησαν θεραπεία όταν ο αριθμός των CD4+ έπεσε στα 350 κύτταρα/μl (κάτω από τα φυσιολογικά όρια –φανταστείτε ότι σε ένα υγιές άτομο ο αντίστοιχος φυσιολογικός αριθμός είναι περί τα 800-900 κύτταρα/μl αίματος). «Από τη χώρα μας συμμετείχαν 100 ασθενείς από έξι κλινικές –πέντε στην Αθήνα, και συγκεκριμένα στα νοσοκομεία Αττικόν, «Ανδρέας Συγγρός», «Ευαγγελισμός», Κοργιαλένειο – Μπενάκειο ΕΕΣ, Ιπποκράτειο, και μία στη Θεσσαλονίκη (Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ). Μπορεί ο αριθμός αυτός να φαίνεται σε πρώτη ανάγνωση μικρός, αλλά αν αναλογιστούμε πόσο πολλές χώρες συμμετέχουν στη δοκιμή, μιλούμε για ένα καλό δείγμα».

Σε τακτά διαστήματα κατά τη διάρκεια διεξαγωγής όλων των κλινικών δοκιμών γίνονται ενδιάμεσες αναλύσεις των δεδομένων που έχουν προκύψει ως εκείνη τη στιγμή προκειμένου να σκιαγραφείται μια εικόνα σχετικά με την ασφάλεια αλλά και την αποτελεσματικότητα των θεραπειών που δοκιμάζονται. Οι αναλύσεις αυτές διεξάγονται από μιαν ανεξάρτητη επιστημονική επιτροπή (Data and Safety Monitoring Board – DSMB). Η πιο πρόσφατη τέτοια ανάλυση της δοκιμής START αφορούσε στοιχεία που είχαν συλλεχθεί ως τα μέσα Μαρτίου του 2015. Αυτά που προέκυψαν αποδεικνύοντας τα οφέλη της άμεσης έναρξης της θεραπείας έκαναν την επιτροπή να συστήσει το «άνοιγμα» της δοκιμής ώστε να λάβουν όλοι οι ασθενείς τη σωτήρια θεραπεία. Ετσι οι συμμετέχοντες ενημερώνονται τώρα για τα νέα αποτελέσματα και θα τους προσφερθεί αντιρετροϊκή θεραπεία αν δεν τη λαμβάνουν ήδη. Οι ερευνητές θα συνεχίσουν να τους παρακολουθούν το 2016, ώσπου να ολοκληρωθεί η δοκιμή.

Ποια ήταν όμως τα τόσο ενθαρρυντικά αποτελέσματα; Η κυρία Τουλούμη περιγράφει αρχικώς ότι οι ειδικοί της επιτροπής DSMB μέτρησαν έναν συνδυασμό παραγόντων: σοβαρά προβλήματα τα οποία σχετίζονται άμεσα με το AIDS (όπως λοιμώξεις και μορφές καρκίνου που συνδέονται με τη νόσο), σοβαρά προβλήματα που δεν σχετίζονται άμεσα με το AIDS (καρδιαγγειακά προβλήματα, νεφρική και ηπατική νόσος) αλλά και θανάτους. Στη διάρκεια του διαστήματος παρακολούθησης (τρία χρόνια κατά μέσο όρο) κατεγράφησαν συνολικά 41 περιπτώσεις AIDS (πρόκειται για το τελευταίο στάδιο στο οποίο τα HIV οροθετικά άτομα παρουσιάζουν ενεργή νόσο), σοβαρών προβλημάτων που δεν σχετίζονται άμεσα με το AIDS ή θανάτων στην ομάδα που έλαβε θεραπεία αμέσως μετά τη διάγνωση. Ο αντίστοιχος αριθμός στην ομάδα αναφοράς που έλαβε θεραπεία όταν το ανοσοποιητικό σύστημα είχε αρχίσει να εξασθενεί ήταν 86. Με βάση αυτά τα νούμερα, η επιτροπή κατέληξε στο συμπέρασμα ότι ο κίνδυνος εμφάνισης σοβαρής νόσου αλλά και ο κίνδυνος θανάτου μειώθηκε κατά 53% στην ομάδα της πρώιμης θεραπευτικής παρέμβασης. Τα ποσοστά εμφάνισης τόσο προβλημάτων που σχετίζονταν άμεσα με τον HIV όσο και προβλημάτων που δεν σχετίζονταν άμεσα με τον ιό ήταν χαμηλότερα στην ομάδα της άμεσης θεραπείας. Η καθηγήτρια σημειώνει πως «παρότι δεν έχει ακόμη γίνει ανάλυση των στοιχείων σε κάθε χώρα ξεχωριστά, τα ευρήματα φάνηκε να είναι τα ίδια σε όλες τις γεωγραφικές περιοχές, τόσο στις αναπτυσσόμενες όσο και στις ανεπτυγμένες χώρες».

Η κυρία Τουλούμη υποστηρίζει πως η διεξαγωγή της τόσο «διαφωτιστικής» δοκιμής START ήταν απολύτως απαραίτητη. «Η καλά δομημένη αυτή διεθνής δοκιμή έδωσε απαντήσεις σε σημαντικά ερωτήματα που είχαν ως τώρα οι ειδικοί. Μέχρι σήμερα, με δεδομένο ότι αν ένας φορέας του HIV αρχίσει θεραπεία αυτή πρέπει να λαμβάνεται εφ’ όρου ζωής, υπήρχαν επιφυλάξεις αφού τα παλαιότερα αντιρετροϊκά φάρμακα συνδέονταν με παρενέργειες, όπως καρδιαγγειακή, νεφρική και ηπατική νόσος. Ολα αυτά επηρέαζαν την ποιότητα ζωής των ασθενών, ενώ παράλληλα μπορούσε να εμφανιστεί ανθεκτικότητα στις θεραπείες. Τώρα όμως τα πράγματα έχουν αλλάξει ριζικά χάρη στην εξέλιξη των θεραπειών οι οποίες δεν συνδέονται με τόσες παρενέργειες, ενώ συγχρόνως το «οπλοστάσιο» έχει γεμίσει με πολύ περισσότερα φάρμακα. Ετσι αν ένας ασθενής παρουσιάσει ανθεκτικότητα σε κάποιο σχήμα, έχει τη δυνατότητα να λάβει άλλο. Αρα με τα νέα στοιχεία καταρρίπτονται όλοι οι φόβοι για την άμεση έναρξη θεραπείας».

Κάνοντας δηλώσεις σχετικά με τα καινούργια ευρήματα ο διευθυντής του NIAID δρ Αντονι Φάουτσι τόνισε: «Εχουμε πλέον ξεκάθαρες αποδείξεις ότι τα οφέλη για την υγεία των μολυσμένων με HIV ατόμων είναι πολύ μεγαλύτερα αν ξεκινήσουν την αντιρετροϊκή θεραπεία τους νωρίτερα παρά αργότερα. Επιπλέον η πρώιμη χορήγηση θεραπείας έχει διττό όφελος: βελτιώνει την υγεία του ίδιου του ατόμου αλλά συγχρόνως, μέσω της μείωσης του ιικού φορτίου στον οργανισμό του, μειώνει τον κίνδυνο μετάδοσης του HIV σε άλλα άτομα. Τα αποτελέσματα αυτά έχουν παγκόσμια επίδραση για τη θεραπεία του HIV».

Και η κυρία Τουλούμη θεωρεί πως τα φρέσκα ευρήματα θα οδηγήσουν σε αλλαγή των οδηγιών σε ό,τι αφορά τη χορήγηση θεραπείας για τον HIV σε ολόκληρο τον κόσμο. «Μέσα στον επόμενο μήνα αναμένεται συνάντηση του ΠΟΥ στο Βανκούβερ του Καναδά σχετικά με τον HIV και εκεί πιθανότατα θα τεθεί το ζήτημα και θα έχουμε εξελίξεις –εκτιμώ ότι η Ευρώπη θα αλλάξει και αυτή γρήγορα κατεύθυνση επιλέγοντας τη… γρήγορη χορήγηση θεραπείας (δηλαδήαμέσως μετά τη διάγνωση)».

Μέσα σε όλα αυτά τα επιστημονικώς καλά και αγαθά, υπάρχει και το ερώτημα που έρχεται αναπόφευκτα… γρήγορα στο μυαλό και το οποίο αφορά τους αμείλικτους αριθμούς. Τα κράτη θα μπορούσαν να αντέξουν το κόστος μιας τέτοιας άμεσης θεραπευτικής προσέγγισης; Η ελληνίδα καθηγήτρια απαντά: «Είναι θέμα οπτικής. Αν κάποιος το δει βραχυπρόθεσμα, θα καταλήξει στο ότι το κόστος αυξάνεται για τα συστήματα υγείας. Μακροπρόθεσμα όμως τα οφέλη θα είναι μεγάλα. Η πρώιμη χορήγηση θεραπείας θα συμβάλει στην αποφυγή νοσηλείας για τα μολυσμένα άτομα τα οποία θα έχουν καλύτερη υγεία. Συγχρόνως όμως, λόγω της αποφυγής μετάδοσης του ιού, θα γλιτώνουμε από τις νέες λοιμώξεις και όσα αυτές συνεπάγονται για τα συστήματα υγείας και το κοινωνικό σύνολο».

Είναι από τις περιπτώσεις που «το γοργόν και χάριν έχει» ισχύει όσο ποτέ. Διότι το γοργόν σε αυτή την περίπτωση δίνει… χάρη (ζωής) όχι μόνο στα μολυσμένα με HIV άτομα αλλά σε ολόκληρη την κοινωνία.