Τελικά τι να κάνω με τη χοληστερόλη μου;

Με δεδομένο ότι ως σήμερα ο έλεγχος των επιπέδων χοληστερόλης στο αίμα υπήρξε κομβικό σημείο για την πρόληψη των καρδιαγγειακών, αντιλαμβάνεται κανείς ότι οι νέες οδηγίες προκάλεσαν έκπληξη και δημιούργησαν αναστάτωση τόσο στον ιατρικό κόσμο των ΗΠΑ όσο και στο κοινό. Και σαν να μην έφτανε αυτό, μία ακόμη σκιά αμφιβολίας ήλθε να προστεθεί: σύμφωνα με συντηρητικούς υπολογισμούς, περισσότεροι από 31 εκατομμύρια υγιείς Αμερικανοί θα έπρεπε με βάση τις οδηγίες να αρχίσουν τη λήψη στατινών, δημιουργώντας τεράστια κέρδη για τις φαρμακευτικές εταιρείες. Οι οδηγίες αμφισβητήθηκαν, οι ειδήμονες που τις συνέταξαν απάντησαν γραπτώς και προφορικώς, και η συζήτηση συνεχίζεται ακόμη. Πού βρίσκεται άραγε η αλήθεια για το τεράστιο αυτό θέμα;

Ας πάρουμε τα πράγματα από την αρχή. Η χοληστερόλη είναι ένα λιπιδικό μόριο που παράγεται από τον ανθρώπινο οργανισμό επειδή είναι απολύτως απαραίτητη στη διαβίωσή μας. Αποτελεί βασικό συστατικό της μεμβράνης όλων των κυττάρων μας εξασφαλίζοντας τη σωστή ρευστότητα και διαπερατότητά της. Επιπροσθέτως, σε οργανισμικό επίπεδο, η χοληστερόλη αποτελεί πρόδρομο μόριο για τη σύνθεση των στεροειδών ορμονών (κορτιζόλη, αλδοστερόνη, τεστοστερόνη, οιστρογόνα), των οξέων της χολής, αλλά και της βιταμίνης D. Ολα τα κύτταρά μας είναι σε θέση να παράγουν τη χοληστερόλη που χρειάζονται, με τα κύτταρα του ήπατος να παράγουν τα μεγαλύτερα ποσά (20%-25% της ημερήσιας ποσότητας που παράγεται στον οργανισμό).

Ως λιπιδικό μόριο, η χοληστερόλη είναι αδιάλυτη στο νερό και ως εκ τούτου δεν μπορεί να διαλυθεί ούτε στο αίμα. Ετσι, προκειμένου να μεταφερθεί, ενώνεται με αμφιφιλικές λιποπρωτεΐνες οι οποίες λειτουργούν ως οχήματα μεταφοράς της: με το λιποφιλικό μέρος τους «αγκαλιάζουν» τα μόρια χοληστερόλης εκθέτοντας προς το περιβάλλον το υδροφιλικό μέρος τους, χάρη στο οποίο μπορούν να ταξιδεύουν στο αίμα. Οι λιποπρωτεΐνες δεν λειτουργούν ως οχήματα που πάνε έτσι, χωρίς προορισμό. Αντιθέτως, με τη βοήθεια σημάτων κυτταρικής αναγνώρισης, γνωρίζουν πολύ καλά πού θα πρέπει να μεταφέρουν το φορτίο τους. Ενώ όμως το φορτίο είναι πάντα το ίδιο (δηλαδή η χοληστερόλη), δεν συμβαίνει το ίδιο και με τις λιποπρωτεΐνες, οι οποίες κατηγοριοποιούνται με βάση την πυκνότητά τους (χαμηλής, μέσης και υψηλής πυκνότητας). Στην πραγματικότητα λοιπόν, όταν αναφερόμαστε σε καλή και κακή χοληστερόλη, δεν εννοούμε διαφορετικού τύπου χοληστερόλη, αλλά τη χοληστερόλη που μεταφέρεται από λιποπρωτεΐνες υψηλής (High-density lipoprotein, HDL) ή χαμηλής (Low-density lipoprotein, LDL) πυκνότητας αντιστοίχως.

Η χοληστερόλη που μεταφέρεται από χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνες είναι που επικάθεται στις αρτηρίες μας και γίνεται αιτία εμφραγμάτων και εγκεφαλικών. Αυτός είναι και ο λόγος που ως σήμερα όλες οι οδηγίες για την πρόληψη αυτών των νοσημάτων (που στον ανεπτυγμένο κόσμο παραμένουν η πρώτη αιτία θανάτου) στόχευαν στη μείωσή της. Πώς λοιπόν οι αμερικανοί ειδήμονες εισηγούνται να αδιαφορήσουμε για τα επίπεδά της στο αίμα μας;

Το κλειδί της απάντησης αυτής, η οποία δίνεται τόσο στις οδηγίες όσο και στα επεξηγηματικά κείμενα και στις συνεντεύξεις των αμερικανών ειδημόνων που ακολούθησαν την έκδοση των οδηγιών, είναι η διαπίστωση ότι δεν βρέθηκε σύνδεση μεταξύ της μείωσης της χοληστερόλης και της προστασίας από τα εμφράγματα και τα εγκεφαλικά. Ναι, καλά καταλάβατε! Μπορεί, λένε οι ειδικοί, τα επίπεδα χοληστερόλης στο αίμα μας να είναι κανονικά αλλά και πάλι να πάθουμε έμφραγμα ή εγκεφαλικό, καθώς η χοληστερόλη είναι ένας από πολλούς παράγοντες που συμβάλλουν στην εμφάνιση των καρδιαγγειακών.

Βεβαίως το προφανές ερώτημα που γεννάται είναι το εξής: Αν όντως οι καλές τιμές χοληστερόλης δεν είναι συνώνυμο της προστασίας από τα εμφράγματα και τα εγκεφαλικά, τότε γιατί συνιστάται η λήψη στατινών, των φαρμάκων που μειώνουν τα επίπεδα της κακής χοληστερόλης στο αίμα; Επειδή, απαντούν οι αμερικανοί ειδικοί, έχει διαπιστωθεί ότι η λήψη στατινών μειώνει όντως τα εμφράγματα και τα εγκεφαλικά, αλλά πιθανότατα αυτό συμβαίνει μέσω ενός μηχανισμού που δεν περνά από τη μείωση της χοληστερόλης. Αυτός άλλωστε είναι και ο λόγος που οι αμερικανοί ειδικοί λένε ευθέως ότι αν πρέπει να κατεβάσετε τα επίπεδα της χοληστερόλης σας, τότε κάντε το με στατίνες και όχι με άλλα φάρμακα που δεν έχουν αποδειχθεί ότι προστατεύουν από τα καρδιαγγειακά.

Με βάση το παραπάνω σκεπτικό οι αμερικανικές οδηγίες περιλαμβάνουν τέσσερις κατηγορίες ανθρώπων που θα πρέπει να λάβουν στατίνες: όσοι πάσχουν ήδη από καρδιαγγειακά, όσοι πάσχουν από οικογενή χοληστεριναιμία (αυξημένη χοληστερόλη γενετικής αιτιολογίας), ορισμένοι διαβητικοί ασθενείς (βλέπε πλαίσιο) και τα υγιή άτομα που εμφανίζουν κίνδυνο άνω του 7,5% να υποστούν έμφραγμα ή εγκεφαλικό στα επόμενα δέκα χρόνια. Οσο για τον υπολογισμό αυτού του κινδύνου, πρόκειται για εργασία που επαφίεται στους γιατρούς και γίνεται με τη βοήθεια συγκεκριμένων αλγορίθμων. Ο καθορισμός αυτής της τέταρτης κατηγορίας είναι που προκάλεσε τις περισσότερες αντιδράσεις, καθώς, όπως επεσήμαναν οι επικριτές των οδηγιών, ο αλγόριθμος είναι λανθασμένος και αυτό θα έχει ως συνέπεια να αρχίσουν να λαμβάνουν στατίνες περισσότερα από 31 εκατομμύρια υγιείς Αμερικανοί.

Μεταξύ των επικρίσεων, οι οποίες αφορούσαν τόσο τη μεθοδολογία και τα στοιχεία που χρησιμοποιήθηκαν για την ανάπτυξη των αλγορίθμων όσο και τη σχέση των ειδημόνων που εισηγήθηκαν τις οδηγίες με τη φαρμακευτική βιομηχανία (ένα ποσοστό εξ αυτών είχε όντως δεδηλωμένες σχέσεις με τη φαρμακευτική βιομηχανία), υπάρχει μια που ξενίζει ιδιαίτερα: πρόκειται για το γεγονός ότι στον αλγόριθμο δεν χρησιμοποιούνται δείκτες που αφορούν τη φλεγμονή (και ειδικότερα η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη, C-reactive protein), παρά το γεγονός ότι η φλεγμονή έχει αποδειχθεί κεντρικός «παίκτης» στην ανάπτυξη των καρδιαγγειακών. Πολύ περισσότερο δε που αφήνεται να εννοηθεί ότι η ευεργετική δράση των στατινών (που τόσο ένθερμα υποστηρίζονται από τις οδηγίες) οφείλεται εν μέρει στην επίδρασή τους στη φλεγμονή.

Και ενώ αυτά συμβαίνουν στην απέναντι πλευρά του Ατλαντικού, το ερώτημα που μας ενδιαφέρει εδώ είναι τι κάνουμε εμείς. Τι θα κάνουν οι έλληνες καρδιολόγοι μετά τις παραπάνω ανακοινώσεις των αμερικανών ειδημόνων; Θα ακολουθήσουν τις οδηγίες τους ή θα εμμείνουν στις ήδη υπάρχουσες που θέλουν τη στενή παρακολούθηση των επιπέδων της χοληστερόλης στο αίμα μας, ώστε να είμαστε βέβαιοι ότι η ολική χοληστερόλη δεν ξεπερνά τα 200 mg/dL, η κακή χοληστερόλη δεν ξεπερνά τα 130 mg/dL και η καλή χοληστερόλη είναι τουλάχιστον 40 mg/dL για τους άνδρες και 50 mg/dL για τις γυναίκες; «Αποτελεί πάγια τακτική της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας να μη σχολιάζει τις οδηγίες των αμερικανών συναδέλφων μας, ούτε άλλων επιστημονικών ομάδων» δήλωσε μιλώντας στο ΒΗΜΑScience ο πρόεδρος της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας καθηγητής Καρδιολογίας του Πανεπιστημίου της Κρήτης κ. Παναγιώτης Βάρδας και προσέθεσε: «Προς το παρόν δεν υπάρχει καμία πρόθεση να αλλάξουμε τις ευρωπαϊκές οδηγίες, οι οποίες δίνουν έμφαση στις τιμές χοληστερόλης, και φυσικά καμία πρόθεση, έτσι άκριτα, να «στατινοποιήσουμε» τον πληθυσμό. Φυσικά, είμαστε ανοιχτοί στα νέα ευρήματα. Αν ύστερα από μία διετία ή μία πενταετία υπάρξουν στοιχεία που να συνηγορούν υπέρ μιας άλλης πολιτικής για τη διαχείριση της πρόληψης των καρδιαγγειακών, θα την υιοθετήσουμε. Προς το παρόν πάντως παραμένουμε στα ισχύοντα».

Στο ίδιο μήκος κύματος και ο ομότιμος καθηγητής Καρδιολογίας και βουλευτής κ. Δημήτρης Κρεμαστινός, ο οποίος, αφού σημείωσε τι τεράστιο κόστος θα ήταν για τα συστήματα υγείας η υιοθέτηση των αμερικανικών οδηγιών, προσέθεσε: «Τίποτα δεν παραμένει σταθερό στην Ιατρική. Πάρτε για παράδειγμα τη διγοξίνη, η οποία επί αιώνες και ως το 1990 εθεωρείτο το φάρμακο των φαρμάκων για την Καρδιολογία. Αλίμονο σε όποιον φοιτητή της Ιατρικής οπουδήποτε στον κόσμο δεν το γνώριζε! Σήμερα βρίσκεται σχεδόν σε αχρηστία, είναι βέβαιον ότι δεν ωφελεί, ενώ σε πολλές περιπτώσεις θεωρείται υπεύθυνο και για αιφνίδιους θανάτους. Ο γιατρός πρέπει συνεχώς να ενημερώνεται για τις εξελίξεις αλλά δεν θα πρέπει να εφαρμόζει οτιδήποτε διαβάζει ή ακούει άκριτα».

Ενα βήμα πιο κάτω πήγε τη συζήτησή μας ο καθηγητής Καρδιολογίας του Πανεπιστημίου Αθηνών κ. Χρήστος Πίτσαβος, ο οποίος τόνισε ότι ακόμη και αν είναι σωστός ο αλγόριθμος των Αμερικανών, αυτό δεν σημαίνει πως μπορεί να υιοθετηθεί ως έχει και από άλλους πληθυσμούς. «Οι έλληνες καρδιολόγοι διαθέτουν ήδη τον δικό τους αλγόριθμο για τον υπολογισμό του κινδύνου. Η χώρα μας ήταν μάλιστα η δεύτερη στην Ευρώπη που διέθεσε στην υπηρεσία των ελλήνων καρδιολόγων αυτόν τον αλγόριθμο, που ανταποκρίνεται στις ιδιαιτερότητες του πληθυσμού μας και λαμβάνει υπόψη παραμέτρους όπως το κάπνισμα, την αρτηριακή υπέρταση, το οικογενειακό ιστορικό και φυσικά τις τιμές χοληστερόλης» δήλωσε ο καθηγητής και προσέθεσε: «Στην Ελληνική Εταιρεία Αθηρωμάτωσης συζητήσαμε τις νέες αμερικανικές οδηγίες, αλλά εκτιμούμε ότι δεν έχουν αλλάξει τα δεδομένα σε σχέση με το παρελθόν, έτσι ώστε να πρέπει να εγκαταλείψουμε όσα εφαρμόζαμε ως σήμερα και τα οποία έχουν αποδειχθεί σωστά στην πράξη. Και ας μην ξεχνούμε ότι οι οδηγίες και οι αλγόριθμοι δεν είναι νόμοι, αλλά βοηθήματα για να μπορέσει ο γιατρός να λάβει σωστές αποφάσεις για κάθε ασθενή. Μπορεί, ας πούμε, οι οδηγίες να θέλουν όλους όσοι έχουν υποστεί ένα έμφραγμα να παίρνουν στατίνες, αλλά αν ο ασθενής μου έχει κακή χοληστερόλη 60 mg/dL δεν έχει κανένα νόημα να του δώσω στατίνη και δεν θα το κάνω!».


Η κακή χοληστερόλη επικάθεται και φράσσει τα αγγεία μας προκαλώντας εμφράγματα και εγκεφαλικά

Οι νέες οδηγίες στην Αμερική