Η πρόταση για την Πρωτοβάθμια Υγεία

Λειτουργία ενιαίου δημοσίου συστήματος πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, εικοσιτετράωρη λειτουργία των δομών πρωτοβάθμιας περίθαλψης, εισαγωγή του θεσμού του οικογενειακού γιατρού, ως δικαίωμα του πολίτη και όχι ως υποχρέωσή του, και της κατ’ οίκον φροντίδας όλων όσοι την έχουν ανάγκη, περιλαμβάνει η πρόταση της Επιστημονικής Επιτροπής για την Υποστήριξη της Μεταρρύθμισης της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας.

Τι ισχύει σήμερα στην ΠΦΥ και πως προτείνεται να αλλάξει

Η επιτροπή, με επικεφαλής τον καθηγητή κ. Κυριάκο Σουλιώτη, παρέδωσε την πρότασή της στον υπουργό Υγείας κ. Αδωνι Γεωργιάδη το πρωί της Παρασκευής. Η πρόταση θα αναρτηθεί στην επίσημη ιστοσελίδα του υπουργείου Υγείας προκειμένου να ξεκινήσει άμεσα δημόσιος διάλογος.

Οι συντάκτες της πρότασης διαπιστώνουν ότι έπειτα από τη διοικητική παρέμβαση η οποία συντελέστηκε με τη συνένωση των κλάδων υγείας των Ασφαλιστικών Οργανισμών στον ΕΟΠΥΥ, το τοπίο στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας διαμορφώθηκε με την παράλληλη λειτουργία δύο δημόσιων υποσυστημάτων που απευθύνονται στο σύνολο σχεδόν του πληθυσμού της επικράτειας.

«Η νέα αυτή πραγματικότητα υποδεικνύει με προφανή τρόπο τη σκοπιμότητα και τον ορθολογισμό της διαμόρφωσης ενός ενιαίου, δημόσιου συστήματος πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας με την υπαγωγή όλων των δημόσιων δομών ΠΦΥ (Κέντρα Υγείας και Περιφερειακά Ιατρεία ΕΣΥ, μονάδες ΠΦΥ ΕΟΠΥΥ, δομές Τοπικής Αυτοδιοίκησης κ.ά.) σε ένα φορέα, ο οποίος θα είναι υπεύθυνος για την εποπτεία, τη λειτουργία και τη χρηματοδότησή τους», τονίζουν.

Ο ρόλος αυτός, σημειώνουν, θα μπορούσε να ανατεθεί στις Υγειονομικές Περιφέρειες –όπως άλλωστε προέβλεπε και η τελευταία νομοθετική παρέμβαση για την ΠΦΥ (Ν. 3235/2004) η οποία όμως δεν υλοποιήθηκε.

Επίσης, επισημαίνουν ότι στο πλαίσιο του ανασχεδιασμού και της χωροθέτησης των δομών θα πρέπει να ληφθούν υπόψη το μέγεθος και οι ανάγκες υγείας του πληθυσμού αναφοράς, η προσβασιμότητα και το κόστος χρόνου των πολιτών, αλλά και το διαθέσιμο υγειονομικό προσωπικό.

Η εποπτεία και ο σχεδιασμός θα λαμβάνει υπόψη και τους ιδιωτικούς φορείς που παρέχουν υπηρεσίες υπό ασφαλιστική κάλυψη, μέσω συμβάσεων με τον ΕΟΠΥΥ.

Ο ρόλος του ΕΟΠΥΥ ως αποκλειστικού διαχειριστή του συνόλου των δημόσιων πόρων για την υγεία, συνίσταται στην πλήρη κάλυψη του συνόλου των ασφαλισμένων, με την υιοθέτηση ενός βασικού πακέτου παρεχομένων υπηρεσιών.

Υπό το πρίσμα αυτό, προτείνεται να εστιάσει το ενδιαφέρον του στην καλύτερη δυνατή χρήση των πόρων με περαιτέρω διαπραγμάτευση με την πλευρά της προσφοράς, στη θέσπιση προδιαγραφών ποιότητας και αποτελεσμάτων στους παρόχους των υπηρεσιών υγείας και στη σύνδεση αυτών με το σύστημα αποζημίωσης. Το σύνολο των δομών, του ανθρώπινου δυναμικού και του εξοπλισμού που διαθέτει σήμερα, θα αξιοποιηθούν εντασσόμενα στο νέο, ενιαίο δημόσιο σύστημα πρωτοβάθμιας περίθαλψης.

Βασική αρμοδιότητα του ΕΟΠΥΥ είναι η σύναψη συμβάσεων με όλες τις ιδιωτικές δομές, καθώς και η διαχείριση του συνόλου των δημόσιων πόρων για την Υγεία.

Μία βασική αρχή που θα υπηρετεί το νέο σύστημα αφορά στην 24ωρη λειτουργία των δομών Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ). Αυτό σημαίνει ότι οι μονάδες ΠΦΥ του ΕΟΠΥΥ θα λειτουργούν κατά τα πρότυπα των Κέντρων Υγείας του ΕΣΥ, προκειμένου το νέο, ενιαίο, δίκτυο να διαμορφωθεί από το σύνολο των δομών του ΕΣΥ και του ΕΟΠΥΥ και να καλύψει με τον τρόπο αυτό τις ανάγκες για υπηρεσίες ΠΦΥ και στα αστικά κέντρα.

Αυτό προϋποθέτει τη σταδιακή σύγκλιση του πλαισίου συνεργασίας των γιατρών με το νέο σύστημα. Ως προς αυτό, η Επιτροπή θεωρεί απαραίτητη την υιοθέτηση της πλήρους απασχόλησης για όλους τους ιατρούς που υπηρετούν στο νέο δημόσιο σύστημα παροχής υπηρεσιών ΠΦΥ.

Όσον αφορά στην αποκλειστικότητα και προκειμένου να επιτευχθεί η αναγκαία σύγκλιση των όρων εργασίας, οι επιλογές είναι:

–να εξακολουθήσει να αποτελεί βασική προϋπόθεση και οι ιατροί του ΕΟΠΥΥ να κληθούν να επιλέξουν μεταξύ ιδιωτικού ιατρείου και απασχόλησης εντός του δημόσιου συστήματος ΠΦΥ και

–να μην είναι υποχρεωτική και να δοθεί το δικαίωμα της λειτουργίας ιδιωτικού ιατρείου και στους ιατρούς ΠΦΥ του ΕΣΥ (των Κέντρων Υγείας και των Περιφερειακών Ιατρείων) που το επιθυμούν.

«Σε περίπτωση που υιοθετηθεί η δεύτερη επιλογή», σημειώνουν οι ειδικοί, «η Επιτροπή θεωρεί πιο δίκαιη τη μη δυνατότητα σύναψης σύμβασης με τον ΕΟΠΥΥ σε όσους το πρωί απασχολούνται με σχέση πλήρους απασχόλησης με το νέο δημόσιο σύστημα. Επιπλέον, η υιοθέτηση σφαιρικών και περιφερειακών προϋπολογισμών που προτείνεται, επιτρέπει τη δυνατότητα σύναψης και νέων συμβάσεων τόσο του ΕΟΠΥΥ όσο και των Κ.Υ. (στο πλαίσιο του ευρύτερου σχεδιασμού σε επίπεδο περιφέρειας) με ιδιώτες, χωρίς περιορισμό ως προς τον αριθμό τους αλλά με δεσμεύσεις ως προς το παραγόμενο έργο -σύμφωνα με τις ανάγκες- και διαδικασία αξιολόγησης».

Η επιστημονική επιτροπή προτείνει την εισαγωγή του θεσμού του οικογενειακού γιατρού ως δικαίωμα (και όχι ως υποχρέωση) του πολίτη και ως υποχρέωση του συστήματος έναντι των πολιτών.

«Με το σκεπτικό αυτό και λαμβάνοντας υπόψη το μέγεθος και τη σύνθεση του ιατρικού δυναμικού της χώρας, δεν προτείνεται η σύνδεση του θεσμού με το «gatekeeping»» (σύστημα παραπομπής – διαλογής περιστατικών), αναφέρουν.

Ρόλο οικογενειακού ιατρού αναλαμβάνουν (είτε μεμονωμένα είτε ως ομάδα) τόσο γιατροί του ενιαίου δημόσιου πλέγματος υπηρεσιών ΠΦΥ όσο και συμβεβλημένοι ιδιώτες με ειδικότητες Γενικής Ιατρικής, Παθολογίας και Παιδιατρικής ενώ, στο πλαίσιο της διαχείρισης ασθενών με χρόνια νοσήματα, ρόλο οικογενειακού γιατρού μπορεί να αναλαμβάνει και ιατρός άλλης ειδικότητας, έπειτα από επιλογή του ασθενή. Ο θεσμός συνδέεται μεταξύ άλλων με δράσεις πρόληψης, 24ωρη λειτουργία και κατ’ οίκον φροντίδα.

Διοικητική και οικονομική αυτοτέλεια των δομών ΠΦΥ

Η ενδυνάμωση της ΠΦΥ είναι άρρηκτα συνδεδεμένη με τη διοικητική αυτοτέλεια των δομών της. Υπό το πρίσμα αυτό, προτείνεται από την επιτροπή η σχέση του νέου πλέγματος των δομών ΠΦΥ με τα νοσοκομεία να είναι λειτουργική και όχι διοικητική – διαχειριστική.

Οι νέες μονάδες ΠΦΥ προτείνεται να έχουν διοικητική αυτοτέλεια ήτοι δική τους στελέχωση, προϋπολογισμό και στόχους δαπάνης και αποτελεσμάτων στους οποίους θα πρέπει να πειθαρχούν.

Προτείνεται ένα πλουραλιστικό υπόδειγμα αποζημίωσης των γιατρών στο οποίο περιλαμβάνονται, πέραν της πάγιας αντιμισθίας, όπου αυτή προβλέπεται, τα παρακάτω:

α) για όσους αναλάβουν ρόλο οικογενειακού γιατρού προτείνεται ένα σύστημα αποζημίωσης το οποίο θα περιλαμβάνει κατά κεφαλήν αμοιβή (capitation) και – επιπλέον- αμοιβή στη βάση αποτελεσμάτων και στη βάση της διαχείρισης πολλαπλών προβλημάτων, την υποστήριξη δράσεων πρόληψης κ.λπ., και

β) για τους υπόλοιπους είναι αναγκαίο να εφαρμοστούν πολιτικές αποζημίωσης στη βάση του όγκου των παρεχόμενων φροντίδων (αντίστροφη σχέση). Σε κάθε περίπτωση, το όλο σύστημα αποζημίωσης θα πρέπει να ενταχθεί στο πλαίσιο ενός συνολικού προϋπολογισμού ΠΦΥ. Για τη διαμόρφωση του προϋπολογισμού αυτού, η Επιτροπή προτείνει να λαμβάνεται υπόψη το μέγεθος του πληθυσμού καθώς και παράγοντες οι οποίοι δύνανται να αντανακλούν την ανάγκη για φροντίδα υγείας και κατ’ επέκταση την πρόβλεψη (με βάση τις ιστορικές σειρές δεδομένων) για ζήτηση για υπηρεσίες υγείας.

Ωστόσο, η Επιτροπή υπογραμμίζει την ανάγκη αναθεώρησης των υφιστάμενων προϋπολογισμών για ΠΦΥ, δεδομένου ότι, σύμφωνα με επιστημονικά ευρήματα, δεν επαρκούν για την κάλυψη των αναγκών υγείας των πολιτών.

Κατ’ οίκον φροντίδα

Οι ειδικοί προτείνουν επίσης την εισαγωγή στο Σύστημα της κατ’ οίκον φροντίδας με την ενεργοποίηση του ρόλου του νοσηλευτή ΠΦΥ αλλά και άλλων επαγγελματιών υγείας οι οποίοι συγκροτούν μια ειδική ομάδα, που έχει ως σημείο αναφοράς τον οικογενειακό ιατρό.

Στο πλαίσιο αυτό, σε κάθε ασθενή που αξιολογείται ότι χρήζει κατ’ οίκον φροντίδας πραγματοποιείται αρχική εκτίμηση της κατάστασης υγείας και καταρτίζεται ατομικό σχέδιο, το οποίο περιλαμβάνει μεταξύ των άλλων τον τύπο και τη συχνότητα φροντίδας και τους επαγγελματίες που την αναλαμβάνουν. Η ομάδα θα συνεδριάζει σε τακτά διαστήματα για επανεκτίμηση των αναγκών και αναθεώρηση του σχεδίου φροντίδας των ασθενών.

Με σημείο αναφοράς την ηλεκτρονική συνταγογράφηση, προτείνεται να ξεκινήσει άμεσα η συγκρότηση ενός ατομικού αρχείου υγείας. Στη συνέχεια, αυτό θα ενσωματωθεί στην κάρτα υγείας και θα διασυνδέεται με τον ηλεκτρονικό φάκελο ασθενούς. Η σχετική πρωτοβουλία πρέπει να αναληφθεί από κοινού από τον ΕΟΠΥΥ και τις ΥΠΕ.

Το παραπάνω σχέδιο παρέμβασης για ένα ενιαίο, δημόσιο σύστημα πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, προτείνεται να υλοποιηθεί σταδιακά, με τις δομές, το ανθρώπινο δυναμικό και τον εξοπλισμό σε πλήρη λειτουργία.

Τα μέλη της Επιτροπής επισημαίνουν στην πρότασή τους ότι «η αδράνεια που επέδειξε η κεντρική διοίκηση την περίοδο από την ψήφιση του νόμου 3235/2004 έως σήμερα, καθιστά το εγχείρημα δυσχερέστερο, καθώς, αυτό επιχειρείται υπό καθεστώς πολύ περιορισμένων πόρων και σε ασφυκτικό χρονοδιάγραμμα».

Η Επιστημονική Επιτροπή για την υποστήριξη της Μεταρρύθμισης της ΠΦΥ αποτελείται από τους:

– Κυριάκο Σουλιώτη, Επίκουρο Καθηγητή Πολιτικής Υγείας στη Σχολή Κοινωνικών Επιστημών του Πανεπιστημίου Πελοποννήσου και Επιστημονικό Συνεργάτη του Κέντρου Μελετών Υπηρεσιών Υγείας στην Ιατρική Σχολή του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, ως Επιστημονικά Υπεύθυνο –Συντονιστή.

– Μαρία Τσιρώνη, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Παθολογίας στο Τμήμα Νοσηλευτικής του Πανεπιστημίου Πελοποννήσου.

– Θεοδώρα Ψαλτοπούλου, Επίκουρη Καθηγήτρια Επιδημιολογίας και Προληπτικής Ιατρικής στην Ιατρική Σχολή του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών.

– Ελευθέριο Θηραίο, Γενικό Ιατρό –Επιμελητή Α΄ ΕΣΥ στο Κέντρο Υγείας Βάρης και Μέλος του Εθνικού Συμβουλίου Δημόσιας Υγείας.

– Δάφνη Καϊτελίδου, Επίκουρη Καθηγήτρια Νοσηλευτικής Διοίκησης –Διαχείρισης Υπηρεσιών Υγείας, Αξιολόγησης Τεχνολογίας Υγείας και Ανθρωπίνων Πόρων στο Τμήμα Νοσηλευτικής της Σχολής Επιστημών Υγείας του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών.

– Μαρία Παπαδακάκη, Κοινωνική Λειτουργό, ΜSc Δημόσια Υγεία, Διδάκτωρ Τμήματος Ιατρικής Πανεπιστημίου Κρήτης, Εργαστηριακή Συνεργάτης Τμήματος Κοινωνικής Εργασίας, ΤΕΙ Κρήτης.

– Πέτρο Τσαντίλα, Δικηγόρο –Διδάκτορα Κοινωνικού Δικαίου Πανεπιστημίου Paris X, Τακτικό Μέλος Αρχής Προστασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα.