Καλά και άσχημα νέα για τον προστάτη

Αποτελεί για τους άνδρες, σε παγκόσμιο επίπεδο, την πιο συχνή κακοήθη νόσο και τη δεύτερη αιτία θανάτου από νεοπλασίες μετά τον καρκίνο του πνεύμονα. «Χτυπά» συνήθως μετά τα 50 έτη, με το ποσοστό να ανεβαίνει δραματικά και να αγγίζει το 70%-80% στους 80χρονους, ενώ στη χώρα μας, σύμφωνα με τα στοιχεία της Ελληνικής Αντικαρκινικής Εταιρείας, αντιστοιχεί στο 13% του συνόλου των καρκίνων. Ο λόγος για τον καρκίνο του προστάτη, του μικρού αυτού αδένα με τη μεγάλη σημασία για την εύρυθμη λειτουργία του οργανισμού των ανδρών. Και μπορεί η πρόοδος της επιστήμης να έχει χαρίσει διαφορετικές θεραπευτικές επιλογές σε όσους πάσχουν από παθήσεις του προστάτη και κυρίως σε εκείνους που έχουν διαγνωσθεί με προστατικό καρκίνο (θεραπευτική αγωγή, ακτινοβολίες ή εγχείρηση αφαίρεσης του προστάτη – γνωστή και ως ριζική προστατεκτομή), έχει δημιουργήσει όμως συγχρόνως ένα πεδίο αντιπαράθεσης μεταξύ των ειδικών σχετικά με την αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση της νόσου. Δύο νέες έρευνες σουηδών επιστημόνων έρχονται να «ρίξουν» και πάλι λάδι στη φωτιά, καθώς υποστηρίζουν ότι οι άνδρες που δεν υποβάλλονται σε επέμβαση έχουν παρόμοια ποσοστά επιβίωσης με εκείνους που χειρουργούνται καθώς και καλύτερη ποιότητα ζωής. «Το Βήμα» επικοινώνησε με ειδικούς προκειμένου να ρίξει φως στο θέμα που απασχολεί χιλιάδες Ελληνες. Ενα είναι το σίγουρο, το οποίο επιβεβαιώνουν οι επιστήμονες: η ζωή δεν σταματά για τους άνδρες με την κακή διάγνωση ενώ συγχρόνως υπάρχει τρόπος ώστε οι γιατροί να «προστατεύσουν» τους ασθενείς από τον καρκίνο του προστάτη. Χρειάζεται απλώς κάθε περιστατικό να αντιμετωπισθεί ως εξατομικευμένο και να τηρούνται ορισμένοι απαράβατοι κανόνες που χαρίζουν ζωή.

Είναι ένας μικρός ενδοκρινής αδένας που βρίσκεται μεταξύ της ουροδόχου κύστεως και της ουρήθρας και ο οποίος διαδραματίζει τεράστιο ρόλο σε βασικές λειτουργίες του οργανισμού των ανδρών. Ο προστάτης συμβάλλει στον έλεγχο της ούρησης και σχετίζεται με τη γονιμότητα του άνδρα καθώς εμπλέκεται στον εφοδιασμό του σπέρματος με χρήσιμα συστατικά καθώς και στη διαδικασία της εκσπερμάτισης. Οι συνηθέστερες παθήσεις του είναι η καλοήθης υπερπλασία, οι φλεγμονώδεις παθήσεις (προστατίτιδα) καθώς και ο καρκίνος, ενώ η θεραπευτική αντιμετώπιση για καθεμιά από αυτές είναι διαφορετική. Η προστατίτιδα αντιμετωπίζεται με θεραπευτική αγωγή. Η υπερπλασία του προστάτη αντιμετωπίζεται με φαρμακευτική αγωγή ή με χειρουργική επέμβαση, ανάλογα με το μέγεθος του προστάτη και τη γενική κατάσταση του ασθενούς. Αυτό σημαίνει ότι οι αποκαλούμενοι ασθενείς «υψηλού κινδύνου» – όσοι πάσχουν από ασθένειες ή η ηλικία τους είναι προχωρημένη – προτιμάται να υποβάλλονται σε συντηρητική θεραπεία και όχι σε επέμβαση.

Ο καρκίνος του προστάτη αποτελεί μια από τις συχνότερες μορφές της νόσου που πλήττουν τους άνδρες. Η διάγνωσή του γίνεται μόνο με βιοψία του αδένα. Μια ειδική ανάλυση αίματος που βασίζεται στη μέτρηση των τιμών ενός αντιγόνου, του αποκαλούμενου ειδικού προστατικού αντιγόνου (PSA, Prostate Specific Antigen), αποτελεί τα τελευταία έτη την «πυξίδα» που οδηγεί τον γιατρό να υποβάλει τον ασθενή σε βιοψία προκειμένου να διερευνηθεί αν πάσχει από καρκίνο. Πρέπει να σημειωθεί ότι οι αυξημένες τιμές του PSA (αυξημένες θεωρούνται οι τιμές άνω των 4 nanogram/ml, ως 4 nanogram/m οι τιμές του PSA θεωρούνται φυσιολογικές, από 4 ως 10 nanogram/ml οι ειδικοί κάνουν λόγο για γκρίζα ζώνη ενώ οι αν οι τιμές είναι ανώτερες των 10 nanogram/ml οι υποψίες για ύπαρξη της νόσου είναι αυξημένες) δεν σημαίνουν απαραιτήτως ότι το άτομο πάσχει από καρκίνο, καθώς μπορεί επίσης να σχετίζονται με υπερπλασία του προστάτη ή με φλεγμονή του αδένα. Σε περίπτωση, για παράδειγμα, που ο προστάτης κάποιου άνδρα είναι μεγάλος είναι επόμενο και οι τιμές του αντιγόνου να είναι υψηλότερες. Σύμφωνα με τους ειδικούς, κάθε άνδρας άνω των 50 ετών πρέπει να υποβάλλεται ετησίως σε δακτυλική εξέταση του προστάτη και σε μέτρηση του PSA.

Ποιο είναι όμως το επόμενο βήμα όταν έχουν γίνει όλες οι απαραίτητες διαγνωστικές εξετάσεις και ένας άνδρας έρχεται αντιμέτωπος με τη διάγνωση για καρκίνο; Είναι σίγουρο ότι θα βρεθεί μπροστά σε ένα δίλημμα σχετικά με τη θεραπευτική προσέγγιση που πρέπει να ακολουθήσει, όπως και ο θεράπων γιατρός του. Η συζήτηση σχετικά με τον καλύτερο τρόπο αντιμετώπισης της νόσου είναι ανοιχτή εδώ και πολλά χρόνια. Και δύο νέες έρευνες που δημοσιεύθηκαν στο έντυπο «New England Journal of Medicine» έρχονται να την αναζωπυρώσουν.

Η πρώτη διεξήχθη σε 695 άνδρες με καρκίνο του προστάτη που δεν είχε κάνει μεταστάσεις, εκ των οποίων 347 είχαν υποβληθεί σε ριζική προστατεκτομή ενώ οι υπόλοιποι σε συντηρητική θεραπεία. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της εξαετούς έρευνας, κατεγράφησαν 62 θάνατοι στην ομάδα των ανδρών που είχαν υποβληθεί στην επέμβαση και 53 στη δεύτερη ομάδα. Ο καρκίνος του προστάτη ήταν η αιτία του θανάτου σε 31 από τους 348 ασθενείς που ακολούθησαν θεραπεία (8,1%) και σε 16 (4,6%) από εκείνους που προτίμησαν τη ριζική προστατεκτομή. Σύμφωνα με τον επικεφαλής των ερευνητών δρ Λαρς Χόλμπεργκ, τα αποτελέσματα αυτά αποδεικνύουν ότι είναι δύσκολο να υποστηρίξει κάποιος πως η επέμβαση έχει αδιαμφισβήτητα οφέλη για τον ασθενή σε σχέση με τη συντηρητική θεραπεία. «Κατεγράφησαν 37 θάνατοι από άλλα αίτια στην ομάδα της ριζικής προστατεκτομής και 31 στην ομάδα που δεν υπεβλήθη στην επέμβαση αφαίρεσης του προστάτη. Αυτή η διαφορά μπορεί να οφείλεται σε τυχαία γεγονότα ή σε μακροχρόνιες συνέπειες της προστατεκτομής».

Η δεύτερη μελέτη που διεξήχθη στο ίδιο δείγμα ανδρών ανοίγει και πάλι το άλλο μεγάλο θέμα σε ό,τι αφορά την αξία της ριζικής προστατεκτομής: εκείνο που σχετίζεται με τις επιπλοκές της και με την ποιότητα ζωής των ανδρών που υποβάλλονται σε αυτήν. Οπως προέκυψε από αυτήν, τόσο τα προβλήματα στυτικής δυσλειτουργίας όσο και της ακράτειας ούρων εντοπίστηκαν σε πολύ μεγαλύτερο ποσοστό στην ομάδα των ανδρών που υπεβλήθησαν στη ριζική προστατεκτομή. «Προβλήματα στυτικής δυσλειτουργίας παρουσιάστηκαν στο 80% των ανδρών που υπεβλήθησαν στην επέμβαση σε σύγκριση με ποσοστό 21% των ασθενών που ακολούθησαν συντηρητική θεραπεία. Συγχρόνως σημαντικά υψηλότερο ήταν και το ποσοστό της ακράτειας ούρων στην πρώτη ομάδα (49% έναντι 21%). Σε ό,τι αφορά τη λειτουργία του εντέρου, την κατάθλιψη που δημιουργεί η κατάσταση καθώς και τις υπόλοιπες παραμέτρους που συντελούν στην καλή ποιότητα ζωής, τα αποτελέσματα μεταξύ των δύο ομάδων ήταν περίπου τα ίδια» αναφέρουν οι ερευνητές.

Καθίσταται σαφές ότι τόσο οι ειδικοί όσο και οι ασθενείς που βρίσκονται μπροστά σε τέτοια αποτελέσματα αντιμετωπίζουν διλήμματα. Και αυτά αφορούν όχι μόνο τη διατήρηση της ζωής του ασθενούς αλλά και την ποιότητά της. Μήπως τελικά η ολοένα και αυξανόμενη γνώση πάνω στον καρκίνο του προστάτη οδηγεί σε αδιέξοδα αντί να δίνει διεξόδους; Οχι, απαντούν οι έλληνες ειδικοί οι οποίοι τονίζουν ότι υπάρχει ένα τρίπτυχο παραγόντων που οδηγούν τον γιατρό στη σωστότερη κατά περίπτωση επιλογή: αυτοί είναι το στάδιο στο οποίο εντοπίζεται η νόσος, η ηλικία του ασθενούς καθώς και η γενικότερη κλινική εικόνα του.

Οπως αναφέρει ο αναπληρωτής καθηγητής Ουρολογίας του Πανεπιστημίου Αθηνών κ. Χ. Δεληβελιώτης «η θεραπευτική αντιμετώπιση του καρκίνου του προστάτη εξαρτάται κατ’ αρχάς από το στάδιο στο οποίο εντοπίζεται η νόσος καθώς και από την επιθετικότητα που αυτή δείχνει. Συγχρόνως μεγάλο ρόλο παίζουν τόσο η ηλικία του ασθενούς όσο και η γενικότερη κατάσταση της υγείας του. Οι προσεγγίσεις στην περίπτωση που εντοπιστεί καρκίνος του προστάτη είναι τρεις: η παρακολούθηση, η οποία συστήνεται σε ασθενείς ηλικίας μεγαλύτερης των 75 ετών, καθώς και σε ασθενείς με προβλήματα υγείας όπως αγγειοπάθειες, διαβήτης και παθήσεις των πνευμόνων, η ακτινοβολία, που έχει συνδεθεί με αρκετά προβλήματα και με μακροπρόθεσμα φτωχά αποτελέσματα, καθώς και η ριζική προστατεκτομή που συστήνεται σε ασθενείς κάτω των 75 ετών και καλής γενικής καταστάσεως».

Στο ερώτημα αν τα μειονεκτήματα της ριζικής προστατεκτομής είναι αρκετά ώστε να αποτρέψουν τον ασθενή από το να υποβληθεί σε αυτήν, ο κ. Δεληβελιώτης είναι κατηγορηματικός: «Τα ποσοστά επιπλοκών έχουν μειωθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια χάρη στην καλύτερη ανατομική γνώση της περιοχής του προστάτη, που επιτρέπει στους ειδικούς να μην προκαλούν βλάβες κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Η σεξουαλική ανικανότητα του ασθενούς μετά την επέμβαση απαντάται πλέον σε ποσοστό 20%-30% και η ακράτεια ούρων σε πολύ μικρό ποσοστό, που δεν ξεπερνά το 2%-3%. Οι άνδρες κάτω των 70 ετών που παρουσιάζουν μια καλή κλινική εικόνα πρέπει να υποβάλλονται σε εγχείρηση αφαίρεσης του προστάτη, δεδομένου μάλιστα ότι τα ποσοστά επιπλοκών είναι πλέον χαμηλά».

Σε ό,τι αφορά τις νέες έρευνες των σουηδών επιστημόνων, ο καθηγητής σημειώνει ότι αυτές προφανώς στηρίζονται σε μελέτη ασθενών που ο καρκίνος του προστάτη δεν είχε επιθετική μορφή. «Αν, για παράδειγμα, ένας γιατρός έχει έναν 55χρονο ασθενή με επιθετικό καρκίνο του προστάτη, θα ήταν έγκλημα να τον αφήσει χωρίς εγχείρηση». Επισημαίνει επίσης ότι από άλλες δεκαετείς μελέτες στις οποίες συγκρινόταν η ριζική προστατεκτομή με την παρακολούθηση, προέκυψε ότι η επέμβαση έδειξε πολύ καλύτερα αποτελέσματα επιβίωσης. Ο κ. Δεληβελιώτης συμπληρώνει ότι από τη δική του εμπειρία έχει φανεί πως στις περιπτώσεις νεότερων ανδρών η προστατεκτομή χάρισε 100% ίαση, δηλαδή πενταετή επιβίωση.

Στις ίδιες γραμμές κινείται και η άποψη του κ. Δ. Χατζηχρήστου, επίκουρου καθηγητή Ουρολογίας του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης. Ο ειδικός αναφέρει ότι στους μικρότερους άνδρες η ριζική προστατεκτομή «σώζει ζωές» και τονίζει, σε ό,τι αφορά τις άλλες προσεγγίσεις που οι γιατροί επιλέγουν για την αντιμετώπιση του καρκίνου του προστάτη αντί για την επέμβαση αφαίρεσής του, ότι αυτές δεν έχουν δώσει σε γενικά πλαίσια καλύτερα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα από την προστατεκτομή. «Σε ορισμένες μάλιστα περιπτώσεις τα αποτελέσματα είναι χειρότερα από την επέμβαση. Συγχρόνως και οι επιπλοκές είναι οι ίδιες. Μετά τον πρώτο χρόνο παρατηρείται και στους ασθενείς που υποβάλλονται σε ακτινοβολία σεξουαλική ανικανότητα η οποία στην πενταετία πλήττει το 80% των ασθενών. Αντίθετα όσο τελειοποιείται η ριζική προστατεκτομή οι περιπτώσεις σεξουαλικής ανικανότητας των ασθενών μειώνονται. Η επέμβαση αφαίρεσης του προστάτη έχει γίνει πλέον πολύ ευκολότερη, λόγω της εμπειρίας, και δεν διαρκεί περισσότερο από 2,5 ώρες. Ως προς τις ορμονοθεραπείες, παρουσιάζουν μειονεκτήματα καθώς ο ασθενής ανταποκρίνεται σε αυτές για διάστημα 5-10 ετών, ενώ στη συνέχεια παρουσιάζει ανθεκτικότητα στις ορμόνες».

Οσο για τη συζήτηση γύρω από το αν και σε ποιες περιπτώσεις πρέπει να χειρουργείται ο προστάτης, ο κ. Χατζηχρήστου εκτιμά ότι αναμένεται να διαρκέσει αρκετά έτη ακόμη. Και δίνει την εξήγηση γι’ αυτό το πεδίο αντιπαράθεσης μεταξύ των επιστημόνων, στο οποίο κατά καιρούς δίνονται καινούργιες μάχες. «Ο λόγος είναι ότι οι εξετάσεις που γίνονται όταν έχει διαγνωστεί καρκίνος προστάτη – αξονική τομογραφία για να διαπιστωθεί αν ο όγκος είναι εντός του προστάτη ή έχει εξαπλωθεί έξω από αυτόν και σπινθηρογράφημα οστών, καθώς η συγκεκριμένη μορφή καρκίνου δίνει συχνά μεταστάσεις στα οστά – πολλές φορές δεν δίνουν την πραγματική εικόνα της κατάστασης του ασθενούς λόγω του ότι δεν εντοπίζουν πολύ μικρούς όγκους. Για παράδειγμα, πολλές φορές έχει ήδη γίνει μετάσταση σε λεμφαδένες οι οποίοι έχουν όμως διαστάσεις χιλιοστών με αποτέλεσμα να μην εντοπίζονται στην αξονική τομογραφία. Ετσι ο ειδικός χειρουργεί τον προστάτη αλλά σε ένα ποσοστό 30%-45% οι ασθενείς αυτοί είχαν ήδη άλλες καρκινικές εστίες, κάτι που δεν είχε γίνει αντιληπτό με την αξονική. Το αποτέλεσμα είναι η πρόγνωση για τους ασθενείς αυτούς να μην είναι καλή. Ετσι, τα μακροπρόθεσμα ποσοστά επιτυχίας της ριζικής προστατεκτομής πέφτουν εξαιτίας αυτού του γεγονότος, με αποτέλεσμα πολλοί να τη θέτουν υπό αμφισβήτηση».


Το τέλος του νυστεριού

Τι προδιαγράφει το μέλλον της επιστήμης για την αντιμετώπιση του προστάτη; Το… τέλος του νυστεριού, ή αλλιώς τη λαπαροσκοπική εκτομή του. Η λαπαροσκοπική χειρουργική χρησιμοποιείται ήδη ευρέως στην αντιμετώπιση παθήσεων (λαπαροσκοπική αφαίρεση χοληδόχου κύστεως, διαφραγματοκήλη, οισοφαγίτιδα, σκωληκοειδίτιδα κ.ά.) ενώ εφαρμόζεται και σε ό,τι αφορά τον προστάτη σε λίγα κέντρα στην Ευρώπη και στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής. Αν και αυτή η μέθοδος έχει τεθεί τον τελευταίο καιρό στο «στόχαστρο» ορισμένων ειδικών οι οποίοι υποστηρίζουν ότι η αφαίρεση του προστάτη με λαπαροσκόπιο εγκυμονεί κινδύνους σε ό,τι αφορά τη λειτουργία σημαντικών δομών που βρίσκονται γύρω από τον αδένα (ουροδόχος κύστη, ουρήθρα, νεύρα και αρτηρίες), πολλοί είναι εκείνοι που αναφέρουν ότι το μέλλον της αφαίρεσης του προστάτη είναι… λαπαροσκοπικό. «Από όλα τα κέντρα που διενεργούν λαπαροσκοπική προστατεκτομή, ένα που βρίσκεται στο Παρίσι θεωρείται αυτήν τη στιγμή το καλύτερο, καθώς έχει πείρα στη συγκεκριμένη μέθοδο έχοντας ήδη αντιμετωπίσει μέχρι στιγμής περί τα 1.000 περιστατικά. Στην Ελλάδα δεν γίνεται ακόμη εκτομή του προστάτη με λαπαροσκόπιο» λέει ο κ. Χατζηχρήστου. Εκτιμά όμως ότι μέσα στην επόμενη δεκαετία το λαπαροσκόπιο θα αντικαταστήσει το νυστέρι στην εκτομή του προστάτη και στη χώρα μας. «Ηδη κάποιοι έλληνες γιατροί μεταβαίνουν για εξειδίκευση πάνω στη συγκεκριμένη μέθοδο στο εξωτερικό».