Ενώ από τον 4ο αιώνα π.X. ο Σωκράτης διεκήρυττε ότι η θεραπεία ενός μόνον οργάνου του σώματος θα είχε δυσμενή αποτελέσματα για όλον τον οργανισμό, η αξία της ολιστικής προσέγγισης του πάσχοντος ατόμου από τους γιατρούς δεν φαίνεται να υπηρετείται από τη σύγχρονη ιατρική ελληνική κοινότητα.
H Εσωτερική Παθολογία αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο των «υγιών» συστημάτων υγείας. Πρόκειται για τον κλάδο της Ιατρικής, που από το σύμπτωμα του ασθενούς, την ενδελεχή κλινική εξέταση και την επικουρική συμβολή των εργαστηριακών εξετάσεων, με τη βοήθεια της ορθολογικής σκέψης και τη χρήση κατάλληλων διαγνωστικών και θεραπευτικών αλγορίθμων, παραπέμπει στη σωστή διάγνωση και κατ’ επέκταση στη σωστή θεραπεία του πάσχοντα.
Τα τελευταία χρόνια λόγω της εκρηκτικής αύξησης της γνώσης, οι ορίζοντες της Εσωτερικής Παθολογίας διευρύνθηκαν θεαματικά. H επανάσταση, η οποία σημειώθηκε στις βασικές επιστήμες (Ανοσολογία, Βιοχημεία, Γενετική, Μοριακή Βιολογία) και στη Βιοτεχνολογία, αύξησε τη διαγνωστική και θεραπευτική ικανότητα των γιατρών. Ετσι οι δυνατότητες απεικόνισης του ανθρώπινου σώματος συνέβαλαν σημαντικά στην ταχύτερη και πληρέστερη εκτίμηση του πάσχοντος. Με τη συμβολή των βασικών επιστημών έγινε δυνατή, σε επίπεδο γονιδίου και πρωτεΐνης, η εν τω βάθει κατανόηση των παθοφυσιολογικών μηχανισμών πολλών νοσημάτων. Επιπρόσθετα με τη Μοριακή Διαγνωστική επιτεύχθηκαν η αναγνώριση νέων νοσολογικών οντοτήτων και η ταξινόμηση ομάδων νοσημάτων. Με αυτόν τον τρόπο έγινε δυνατή η πληρέστερη παρακολούθηση των πασχόντων, καθώς και η αποτελεσματικότερη θεραπευτική τους αντιμετώπιση. Λόγω της αλματώδους διεύρυνσης της γνώσης, η διαίρεση της Εσωτερικής Παθολογίας σε επιμέρους ειδικότητες έγινε αναγκαία.
* H καθημερινή ιατρική πράξη
Σκοπός των ειδικοτήτων είναι η εξειδικευμένη αντιμετώπιση των νοσημάτων, που προσβάλλουν διάφορα συστήματα του οργανισμού. Καμία όμως ειδικότητα δεν είναι δυνατό να επιτύχει σωστά τους στόχους της, αν δεν βασίζεται σε εν τω βάθει γνώση της Εσωτερικής Παθολογίας, μια και ο ανθρώπινος οργανισμός είναι αδιαίρετος. Δυσλειτουργία οποιουδήποτε οργάνου-συστήματος του σώματος έχει αντίκτυπο στη λειτουργία άλλου οργάνου ή συστήματος ή και όλου του οργανισμού.
Τίμημα της συντελεσθείσας προόδου και της εξειδίκευσης φαίνεται να είναι η απώλεια της ουσιαστικής οντότητας της Εσωτερικής Παθολογίας στην καθημερινή ιατρική πράξη. Οι ειδικότητες της Παθολογίας καθημερινά καθίστανται περισσότερο εκτελεστικές, διότι οι λειτουργοί γιατροί των αντίστοιχων ειδικοτήτων καταναλίσκουν πολύ χρόνο και ενέργεια στην επιτέλεση επεμβατικών τεχνικών. Αυτά προβληματίζουν και συζητούνται εκτενώς από τη διεθνή ιατρική κοινότητα και γίνονται προσπάθειες ανεύρεσης λύσης για την ελαχιστοποίηση αυτών των συνεπειών. Συγκεκριμένα οι ασθενείς με παθολογικές παθήσεις νοσηλεύονται σε κλίνες του τομέα παθολογίας, η λειτουργία του οποίου επικουρείται από εξειδικευμένες μονάδες, όπως του τεχνητού νεφρού, της στεφανιαίας νόσου, της μεταμόσχευσης, της εντατικής θεραπείας, της χημειοθεραπείας και άλλων. Επιπρόσθετα όλοι οι ειδικοί γιατροί με τους συνεργάτες τους συμμετέχουν ενεργά στην εφημερία του νοσοκομείου και ακολουθούν ενιαίο επιτηρούμενο εκπαιδευτικό πρόγραμμα. Με αυτόν τον τρόπο οι εκπαιδευόμενοι γιατροί της Εσωτερικής Παθολογίας και των ειδικοτήτων εξετάζουν, αναγνωρίζουν, διαγιγνώσκουν και αντιμετωπίζουν όλα τα νοσήματα της Εσωτερικής Παθολογίας, με αποτέλεσμα τόσο οι ειδικοί, όσο και οι γενικοί παθολόγοι, να βλέπουν τον ασθενή ως ολοκληρωμένη οντότητα και όχι ως επιμέρους σύστημα ή όργανο. Τέλος, για τα περισσότερα νοσήματα υπάρχουν διαγνωστικά και θεραπευτικά πρωτόκολλα που βασίζονται σε τεκμηριωμένες επιστημονικές μελέτες.
H χώρα μας δυστυχώς κατέχει το θλιβερό προνόμιο πρωτοτυπιών, που δεν αποσκοπούν στην πρόοδο αλλά στην υποβάθμιση της εκπαίδευσης των ειδικευομένων γιατρών και στη μη βέλτιστη παροχή υπηρεσιών υγείας. Επιγραμματικά παρουσιάζουμε τα κύρια προβλήματα που παρεμποδίζουν την εκπαίδευση των γιατρών: ενιαίο εκπαιδευτικό πρόγραμμα δεν υφίσταται. Διαγνωστικοί και θεραπευτικοί κανόνες που στηρίζονται στη με αποδείξεις ιατρική πρακτική δεν εφαρμόζονται. Στη χώρα μας παρατηρείται πολλές φορές το φαινόμενο της ανεξέλεγκτης άσκησης της ιατρικής, όπως η παραγγελία εξετάσεων ή η χορήγηση φαρμάκων με αδόκιμες ενδείξεις, φαινόμενα που οδηγούν στην κατασπατάληση του δημοσίου ή και του ιδιωτικού χρήματος και στη φτωχή εκπαίδευση των υπό ειδίκευση γιατρών.
* Πώς επιλέγονται οι νέοι ιατροί
H δυσλειτουργία πολλών ελληνικών νοσοκομείων αποτελεί επίσης έναν ουσιώδη ανασταλτικό παράγοντα στην εκπαίδευση των γιατρών. Πολύτιμος χρόνος καταναλίσκεται από τους ειδικευομένους στην προσπάθεια διεκπεραίωσης γραμματειακής φύσης ενεργειών, όπως το κλείσιμο των ραντεβού για την εκτέλεση εργαστηριακών εξετάσεων για τη συλλογή τους από τα διάφορα εργαστήρια του νοσοκομείου ή την επικοινωνία τους με γιατρούς άλλων ειδικοτήτων, π.χ. χειρουργών για την εκτέλεση βιοψιών πασχόντων οργάνων. Σε οργανωμένα τμήματα του εξωτερικού η μηχανοργάνωση, τόσο των εργαστηριακών όσο και των κλινικών τμημάτων, επιτρέπει την ανά πάσα στιγμή πρόσβαση σε όλες τις εργαστηριακές και απεικονιστικές εξετάσεις του ασθενούς ενώ ταυτόχρονα υπάρχει αμέριστη συνεργασία μεταξύ των διαφόρων τμημάτων του νοσοκομείου που βελτιστοποιούν την παρεχόμενη φροντίδα υγείας.
Μια άλλη ελληνική πρωτοτυπία είναι το γεγονός ότι η έναρξη της ειδικότητας δεν στηρίζεται σε αξιοκρατικά κριτήρια. Ετσι οι άριστοι δεν προσλαμβάνονται για ειδίκευση κατά προτεραιότητα. Στις ανεπτυγμένες χώρες η πρόσληψη γιατρών προς εκπαίδευση στηρίζεται στην επίδοσή τους κατά τα φοιτητικά τους χρόνια, σε εθνικές εξετάσεις που ελέγχουν το επίπεδο της γνώσης τους και σε συνέντευξη. Σε αντίθεση, στη χώρα μας, η έναρξη της ειδικότητας στηρίζεται στην προτεραιότητα της αίτησης του υποψηφίου στις επιμέρους νομαρχίες. Ο χρόνος αναμονής στις λίστες επιμηκύνεται πιο πολύ για τους γιατρούς των ειδικοτήτων της Εσωτερικής Παθολογίας. Αυτοί υποχρεούνται να εισαχθούν σε δύο λίστες: μία για την έναρξη της Εσωτερικής Παθολογίας και μία για την έναρξη της ειδικότητας. Το γεγονός αυτό στην πράξη μεταφράζεται σε πολλά χρόνια αεργίας και απομάκρυνσής τους από την εκπαιδευτική διαδικασία της Ιατρικής. Ετσι μια κατ’ εξοχήν παραγωγική περίοδος των νέων γιατρών κατασπαταλιέται χωρίς δυνατότητα επένδυσης σε γνώση και προσφορά υπηρεσίας. H μακρόχρονη αναμονή για την έναρξη ειδικότητας παροτρύνει τους υπό εκπαίδευση γιατρούς να καταλαμβάνουν θέσεις σε νοσοκομεία, που παντελώς στερούνται εκπαιδευτικών προγραμμάτων, η υποδομή τους σε διαγνωστικά εργαστήρια και σημαντικές ειδικότητες είναι φτωχή έως ανύπαρκτη και οι εκπαιδευτές-γιατροί (επιμελητές-διευθυντές) δεν έχουν διάθεση ή εμπειρία εκπαίδευσης. Οπως όμως προαναφέραμε, το πρόβλημα της ποιότητας της παρεχόμενης εκπαίδευσης είναι γενικότερο, αφού έλεγχος της ποιοτικής και ποσοτικής εκπαιδευτικής ικανότητας των εκπαιδευτών δεν υφίσταται σε κανένα νοσοκομείο της χώρας μας. Σε ανεπτυγμένες χώρες η απόδοση των εκπαιδευτών-γιατρών παρακολουθείται περιοδικά μέσω συμπλήρωσης ερωτηματολογίων από τους εκπαιδευομένους, καθώς και από τις επιστημονικές ενώσεις που είναι επιφορτισμένες να ελέγχουν περιοδικά την ποιοτική ικανότητα των εκπαιδευτών των νοσηλευτικών ιδρυμάτων.
Στη χώρα μας δυστυχώς δεν γίνεται έλεγχος ούτε των εκπαιδευτών ούτε των εκπαιδευομένων. Με αυτόν τον τρόπο, η σωστή εκπαίδευση των νέων γιατρών στην Ελλάδα είναι καθαρά ζήτημα τύχης. Ακόμη ο απαιτούμενος χρόνος εκπαίδευσης στην Εσωτερική Παθολογία πριν από την έναρξη της ειδικότητας της Παθολογίας είναι χρονικά πολύ περιορισμένος: εννέα μήνες για τη Νευρολογία, ένας χρόνος για την Πνευμονολογία και δύο χρόνια για την Αιματολογία. Ο αντίστοιχος ελάχιστος προαπαιτούμενος χρόνος στην Εσωτερική Παθολογία στη Βόρεια Ευρώπη είναι τρία χρόνια.
* Τα στεγανά των νοσοκομείων
Μια επιπρόσθετη ελληνική πρωτοτυπία είναι ο διαχωρισμός των ειδικοτήτων της Εσωτερικής Παθολογίας στο ίδιο νοσοκομείο με στεγανά όρια. Οπως είναι γνωστό, στα νοσηλευτικά μας ιδρύματα λειτουργούν κλινικές ειδικοτήτων (Εσωτερικής Παθολογίας, Αιματολογίας, Ενδοκρινολογίας, Καρδιολογίας, Πνευμονολογίας κτλ.) που συνήθως δεν έχουν μεταξύ τους λειτουργική, εκπαιδευτική ή νοσηλευτική επικοινωνία και ανταλλαγή επιστημονικής πληροφόρησης. Αυτό συμβαίνει, παρά το γεγονός ότι για τη λειτουργία των δημόσιων νοσοκομείων της χώρας μας υπάρχει νομική κατοχύρωση της λειτουργίας Τομέα Παθολογίας. Αυτός προβλέπει την ενιαία νοσηλευτική και θεραπευτική αντιμετώπιση όλων των ασθενών, ανεξαρτήτως του συστήματος ή του οργάνου που πάσχει, και παρέχει τη δυνατότητα εκπαίδευσης των ειδικευομένων γιατρών σε όλα τα νοσήματα της Εσωτερικής Παθολογίας. Στα περισσότερα νοσοκομεία της χώρας μας γιατροί, οι οποίοι υπηρετούν σε κάποια κλινική ειδικότητας, δεν έρχονται σε επαφή με τους ασθενείς άλλων ειδικοτήτων ούτε συζητούν περιστατικά προερχόμενα από τα διάφορα τμήματα του νοσοκομείου. Το γεγονός αυτό πλήττει ουσιαστικά τους γιατρούς, διότι στερούνται την εκπαίδευσή τους από ένα μεγάλο φάσμα νοσημάτων, τους ασθενείς, οι οποίοι συχνά περιπλανώνται σε διάφορες κλινικές ειδικοτήτων ως τη λύση του προβλήματός τους, αλλά και τον κρατικό μας προϋπολογισμό, που «πληρώνει τα σπασμένα».
Θα ήταν πολύτιμο για τη βελτίωση της εκπαίδευσης των γιατρών μας, αν ανεξάρτητοι φορείς, όπως ο ιατρικός σύλλογος ή οι ιατρικές εταιρείες, μαζί με το υπουργείο Υγείας, αναλάβουν ουσιαστικές ευθύνες για τη διόρθωση όλων αυτών των κακώς κειμένων που περιγράψαμε. Αλλωστε αυτό εφαρμόζεται σε χώρες που διαθέτουν μακροχρόνια εκπαιδευτική εμπειρία στην ιατρική εκπαίδευση, όπως η M. Βρετανία και οι ΗΠΑ. Στις χώρες αυτές, το Βασιλικό Κολέγιο των Παθολόγων (M. Βρετανία), το Αμερικανικό Κολέγιο των Παθολόγων και η Ιατρική Αμερικανική Εταιρεία έχουν την πλήρη ευθύνη και εποπτεία για την παροχή, εφαρμογή και επιτήρηση των εκπαιδευτικών προγραμμάτων των ειδικευομένων γιατρών. Στη M. Βρετανία το Βασιλικό Κολέγιο των Παθολόγων θέτει επίσης τα όρια της καλής κλινικής πρακτικής στα νοσηλευτικά ιδρύματα. Ανά τακτά χρονικά διαστήματα θεσπίζει κατευθυντήριες γραμμές αντιμετώπισης μειζόνων ιατρικών προβλημάτων, όπως πρόσφατα έκανε για τη χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, έτσι ώστε από τους γιατρούς της χώρας να ακολουθείται ενιαίος τρόπος διαγνωστικής και θεραπευτικής αντιμετώπισης διαφόρων κοινών νοσηρών οντοτήτων. Τέλος, διασφαλίζει τη διά βίου ιατρική εκπαίδευση με τη συστηματική οργάνωση εκπαιδευτικών προγραμμάτων και εξετάσεων. Ετσι λειτουργεί ως ουσιαστικός σύμβουλος των κυβερνητικών φορέων σε θέματα υγείας. Ταυτόχρονα βρίσκεται σε συνεχή συνεργασία με αντίστοιχα κέντρα του εξωτερικού, προωθώντας την προαγωγή νέας γνώσης και διασφάλισης της καλής ιατρικής πρακτικής, σύμφωνα με τα τελευταία διεθνή καλά τεκμηριωμένα δεδομένα.
* H υγεία δεν μπορεί να περιμένει
Ηρθε η ώρα να αντιληφθούμε ότι η Εσωτερική Παθολογία και οι ειδικότητές της στην Ελλάδα διέρχονται μια κρίσιμη καμπή. Ας υιοθετηθούν άμεσα και χωρίς περαιτέρω χρονοτριβές εφαρμοσμένα, δοκιμασμένα εκπαιδευτικά σχήματα του εξωτερικού. H αύξηση του χρόνου εκπαίδευσης στην Εσωτερική Παθολογία, η διασφάλιση και επιτήρηση ενιαίου εκπαιδευτικού προγράμματος σε όλα τα νοσοκομεία της χώρας που δίδουν ειδικότητα, η διασφάλιση ενιαίου, και όχι σπονδυλωτού, συστήματος ειδίκευσης όλων των ειδικοτήτων της Εσωτερικής Παθολογίας, η ουσιαστική ενεργοποίηση των παθολογικών τομέων στα ελληνικά νοσοκομεία και η καθιέρωση εξετάσεων σε εθνικό επίπεδο πριν από την έναρξη ειδίκευσης θα πρέπει να αποτελέσουν άμεσες και αναγκαίες προτεραιότητες για τη διόρθωση του προβλήματος και της βελτίωσης εκπαίδευσης των γιατρών μας. Μάλλον στην προσπάθειά μας να μελετήσουμε το δέντρο, χάνουμε το δάσος. Οταν όμως το δάσος είναι η ανθρώπινη υγεία, το πολυτιμότερο αγαθό μας, δεν υπάρχουν περιθώρια για χρονοτριβή ή συμβιβασμούς. H ποιότητα της παρεχόμενης ιατρικής παιδείας είναι μείζον κοινωνικό και εθνικό θέμα. Αδυναμία ουσιαστικής και άμεσης παρέμβασης ελλοχεύει ορατούς κινδύνους για το εγγύς μέλλον.
Ο κ. Χαράλαμπος M. Μουτσόπουλος είναι μέλος των αμερικανικών εταιρειών Παθολογίας και Ρευματολογίας και του Βασιλικού Κολεγίου Παθολόγων της Βρετανίας, καθηγητής της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών και αντεπιστέλλον μέλος της Ακαδημίας Αθηνών.
