Οι εξελίξεις στην καρδιολογία

Η πρώτη επανάσταση στην επεμβατική καρδιολογία έγινε το 1977 όταν ο Andreas Gruntzig έκανε την πρώτη αγγειοπλαστική. Εκτοτε ο αριθμός των αγγειοπλαστικών επεμβάσεων αυξήθηκε ραγδαία και παράλληλα οι ενδείξεις για εφαρμογή αυτής της τεχνικής. Ετσι το 1977 αγγειοπλαστική γινόταν μόνο σε επιλεγμένα αγγεία, ενώ από τη δεκαετία του 1990 και εντεύθεν θεωρητικά μπορεί να γίνει αγγειοπλαστική σε οποιοδήποτε αγγείο. Παράλληλα ο αριθμός των χειρουργικών επεμβάσεων αυξήθηκε, απόδειξη ότι η αγγειοπλαστική και η χειρουργική επέμβαση δεν είναι ανταγωνιστικές θεραπείες. Αγγειοπλαστική

Οι κύριοι παράγοντες που επηρεάζουν τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της αγγειοπλαστικής είναι το χαμηλό κλάσμα εξωθήσεως, η πολυαγγειακή νόσος, το ιστορικό σακχαρώδους διαβήτου και η ηλικία, και αποτελούν δυσμενείς προγνωστικούς παράγοντες για την αγγειοπλαστική. Βέβαια τα αποτελέσματα αυτών των μελετών βασίζονται σε στοιχεία της προηγούμενης δεκαετίας και συγκριτικές μελέτες των δεκαετιών 1980 και 1990 έδειξαν ότι οι νεότερες τεχνικές και η βελτίωση των υλικών της αγγειοπλαστικής (καθετήρες, μπαλόνια, σύρματα κτλ.) μείωσαν τις επιπλοκές και αύξησαν την αποτελεσματικότητα.

Ο ρόλος της αγγειοπλαστικής στην αντιμετώπιση ασθενών με στεφανιαία νόσο δεν έχει αποσαφηνισθεί. Εχουν πραγματοποιηθεί διάφορες μελέτες κατά τη διάρκεια της δεκαετίας του 1980 συγκρίνοντας την αγγειοπλαστική με τη φαρμακολογική θεραπεία σε στεφανιαίους ασθενείς που είχαν ανάγκη την επαναιμάτωση. Αυτές οι μελέτες έδειξαν ότι ενώ ο κίνδυνος για καρδιακό θάνατο και οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι ανάλογος στις δύο θεραπευτικές στρατηγικές με την αγγειοπλαστική μειώνονταν τα στηθαγχικά επεισόδια. Πρόσφατη μελέτη που συνέκρινε τη χορήγηση σύγχρονων φαρμάκων με την αγγειοπλαστική σε ασθενείς που ήταν υποψήφιοι και για τις δύο θεραπευτικές μεθόδους έδειξε ότι τα καρδιακά συμβάντα το πρώτο εξάμηνο ήταν περισσότερα στους ασθενείς που υπεβλήθησαν σε αγγειοπλαστική, λόγω των επιπλοκών της επέμβασης. Επειτα από τρία χρόνια παρακολούθησης όμως ο κίνδυνος για καρδιακά συμβάντα δεν είχε διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων. Επιπλέον, οι ασθενείς στους οποίους η αγγειοπλαστική ήταν επιτυχής είχαν βελτίωση των συμπτωμάτων, μεγαλύτερη αντοχή στην κόπωση και χρειάστηκαν λιγότερα αντιστηθαγχικά φάρμακα. Οι ασθενείς που ωφελήθηκαν περισσότερο ήταν όσοι είχαν σοβαρά συμπτώματα ή μικρή αντοχή στην κόπωση πριν από την αγγειοπλαστική. Επίσης, οι ασθενείς που ήταν υπό φαρμακευτική αγωγή υπεβλήθησαν στο διάστημα των τριών ετών περισσότερες φορές σε επέμβαση επαναιμάτωσης.

Από διάφορες μελέτες φάνηκε ότι σε ασθενείς με νόσο ενός αγγείου η ενδονοσοκομειακή θνητότητα της χειρουργικής αντιμετώπισης είναι μεγαλύτερη της αγγειοπλαστικής, όπως επίσης και το ποσοστό των επιπλοκών. Στους έξι μήνες όμως, λόγω της εμφάνισης της επαναστένωσης, οι ασθενείς που έκαναν αγγειοπλαστική χρειάζονται περισσότερες επεμβάσεις επαναιμάτωσης από τους ασθενείς οι οποίοι έτυχαν χειρουργικής αντιμετώπισης. Κατά τη διάρκεια της μακροχρόνιας παρακολούθησης παρατηρούμε να αυξάνεται σταδιακά η ανάγκη για επαναιμάτωση και έπειτα από χειρουργική αντιμετώπιση και έτσι θεωρείται ότι σε νόσο ενός αγγείου ή και δύο αγγείων είναι προτιμότερη η αγγειοπλαστική. Τα αποτελέσματα όμως της αγγειοπλαστικής σε ασθενείς με πολυαγγειακή νόσο δεν είναι συγκρίσιμα με αυτά της χειρουργικής αντιμετώπισης, γεγονός το οποίο θέτει τους ασθενείς με πολυαγγειακή νόσο σε χειρουργική θεραπεία.

Μια πρόκληση για την επεμβατική καρδιολογία είναι η άμεση επέμβαση σε ασθενείς με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Οι πρώτες μελέτες έδειξαν ότι η αγγειοπλαστική άνοιγε το υπεύθυνο για το έμφραγμα αγγείο σε περισσότερο από 90% των ασθενών και έπειτα από έναν χρόνο το ποσοστό επιβίωσης ήταν 90%-96%. Αργότερα, διάφορες τυχαιοποιημένες μελέτες συγκρίνοντας την αγγειοπλαστική με τη θρομβόλυση έδειξαν ότι η πρώτη αποκαθιστά τη ροή σε 88% με 95% των ασθενών. Αγγειογραφική επανεκτίμηση έπειτα από μερικές εβδομάδες έδειξε ότι στο 91% των ασθενών το αγγείο παρέμεινε ανοικτό ενώ έπειτα από χρήση στρεπτοκινάσης το αγγείο παρέμεινε ανοικτό μόνο στο 68% των ασθενών. Επίσης, στην ομάδα της αγγειοπλαστικής οι επιπλοκές και τα ενδονοσοκομειακά συμβάντα ήταν λιγότερα. Το ίδιο παρατηρήθηκε και κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης των ασθενών. Η ανάγκη επαναιμάτωσης στους έξι μήνες ήταν μικρότερη έπειτα από αγγειοπλαστική. Αυτά τα αποτελέσματα οδήγησαν τους ερευνητές σε μια μεγάλη τυχαιοποιημένη μελέτη σύγκρισης της αγγειοπλαστικής με τη χορήγηση του θρομβολυτικού αλτεπλάση. Αυτή η μελέτη έδειξε ότι οι θάνατοι και τα εμφράγματα ήταν λιγότερα στην αγγειοπλαστική αλλά δεν υπήρχαν διαφορές στην καρδιακή λειτουργία και στη θνητότητα. Σε μια υποομάδα όμως ασθενών υψηλού κινδύνου (ηλικιωμένοι ασθενείς με παλαιό έμφραγμα του μυοκαρδίου) η θνητότητα ήταν 2% στην ομάδα της αγγειοπλαστικής έναντι 10% στην ομάδα θρομβόλυσης. Προσφάτως, μια μεγάλη αναδρομική μελέτη έδειξε ότι η αγγειοπλαστική έχει την ίδια θνητότητα με τη θρομβόλυση. Αν αναλογισθεί κανείς αυτά τα αποτελέσματα, τις τεχνικές δυσκολίες που υπάρχουν σε όλα τα νοσοκομεία για την πραγματοποίηση της αγγειοπλαστικής σε 24ώρη βάση και την έλλειψη του καταλλήλως εκπαιδευμένου προσωπικού καταλήγει στο συμπέρασμα ότι η αγγειοπλαστική πρέπει να συνιστάται σε ασθενείς υψηλού κινδύνου και να πραγματοποιείται σε κέντρα με εμπειρία και καρδιοχειρουργική κάλυψη.

Η αγγειοπλαστική σε φλεβικά μοσχεύματα έχει συγκριθεί με την επανεγχείρηση σε διάφορες μελέτες. Τα ενδονοσοκομειακά συμβάντα ήταν λιγότερα στην αγγειοπλαστική. Το ποσοστό επιβίωσης ήταν όμοιο και στις δύο ομάδες έπειτα από έξι χρόνια (αγγειοπλαστική: 74%, επανεγχείρηση: 73%). Το ποσοστό των ασθενών που ήταν απαλλαγμένο συμβάντων δεν είχε διαφορά, αλλά στην ομάδα της αγγειοπλαστικής χρειάστηκαν περισσότερες επεμβάσεις επαναιμάτωσης. Η αυξημένη ενδονοσοκομειακή θνητότητα της επανεγχείρησης κάνει την αγγειοπλαστική θεραπεία εκλογής στη συγκεκριμένη ομάδα ασθενών παρά τα ελαφρώς καλύτερα μακροχρόνια αποτελέσματα της επανεγχείρησης. Νέες τεχνικές

Βέβαια, το μεγάλο πρόβλημα της αγγειοπλαστικής παραμένει η επαναστένωση. Την τελευταία δεκαετία έχουν προταθεί διάφορες λύσεις. Οι νέες αυτές τεχνικές βοήθησαν στην εφαρμογή της αγγειοπλαστικής σε δύσκολες βλάβες όπως ασβεστώσεις, μικρά αγγεία και αγγεία με θρόμβο. Από αυτές το rotablator (υψηλής συχνότητας περιφερική αθηρεκτομή) έχει σαφείς πλέον ενδείξεις. Παρά όμως τις τελευταίες βελτιώσεις η επαναστένωση κυμαίνεται σε υψηλά επίπεδα. Επίσης, γίνονται διάφορες προσπάθειες για να μειωθεί η επαναστένωση με τη χορήγηση διαφόρων φαρμάκων. Στα πειραματικά μοντέλα που χρησιμοποιούνται αυτές οι φαρμακολογικές ουσίες φάνηκε να μειώνουν την υπερπλασία του μέσου χιτώνα των αρτηριών. Στις κλινικές μελέτες όμως δεν μειώνουν το ποσοστό της επαναστένωσης. Η λήψη οιστρογόνων έχει προταθεί, αλλά δεν φάνηκε να βοηθά τους ασθενείς που υπόκεινται σε αγγειοπλαστική. Αντιθέτως έχει ευεργετική δράση στην αποφυγή επαναστένωσης στην ομάδα ασθενών που υπεβλήθησαν σε αθηρεκτομή. Σημαντική όμως φαίνεται να είναι η επίδραση της μείωσης των προδιαθεσικών παραγόντων και ιδιαίτερα των λιπιδίων (χοληστερόλη, LDL, Lpa), στην επαναστένωση. Ενδοαυλικοί νάρθηκες

Η μοναδική εξέλιξη που μείωσε την επαναστένωση είναι η εμφύτευση των μεταλλικών ενδοαυλικών ναρθήκων (stents). Η ιστορία των stents χρονολογείται από το 1872 όταν ο οδοντίατρος Stent κατασκεύασε νάρθηκες για δόντια. Αναμφίβολα όμως ο Alexis Carrel το 1912 ήταν ο πρώτος που καθιέρωσε τα stents στη χειρουργική των αγγείων, αφού εμφύτευσε γυάλινους νάρθηκες στην αορτή σκύλων. Οι πρώτες προσπάθειές του ήταν αποθαρρυντικές. Προέβλεψε όμως την ευρύτερη χρησιμοποίησή τους, όπως επίσης προείδε την κάλυψη των stents με φλεβικά μοσχεύματα. Εν συνεχεία έγιναν διάφορες προσπάθειες σε πειραματόζωα και σε περιφεριακά αγγεία ως το 1986 όταν ο Ulrich Sigwart εμφύτευσε το πρώτο stent σε στεφανιαίο αγγείο. Βέβαια, τα πρώτα αποτελέσματα δεν ήταν ικανοποιητικά αφού τα ενδονοσοκομειακά συμβάντα ήταν πολύ ανησυχητικά, αλλά με τη βελτίωση των υλικών η χρησιμοποίηση stents αυξανόταν με σταθερούς ρυθμούς. Η δημοσίευση των αποτελεσμάτων δύο κλινικών μελετών το 1994, της Stress και Benestent, έφερε τη δεύτερη επανάσταση στην επεμβατική καρδιολογία. Ηταν οι πρώτες μελέτες που έδειξαν ότι η εμφύτευση stents μειώνει την επαναστένωση κατά 10% περίπου και συνοδεύεται από λιγότερες επεμβάσεις επαναιμάτωσης σε σύγκριση με την αγγειοπλαστική. Η τοποθέτηση των stents έκτοτε αυξήθηκε ραγδαία και το ποσοστό εμφύτευσης στα μεγαλύτερα επεμβατικά κέντρα το 1997 ήταν 50%-80%.

Οι μελέτες αυτές έδειξαν όμως και τα κύρια προβλήματα των stents. Η θρόμβωση είναι ένα υπαρκτό πρόβλημα που μάλιστα επιδεινώνεται σε μικρά αγγεία, σε παρουσία θρόμβου, σε εξελκόμενες βλάβες και σε περιπτώσεις διαχωρισμού. Επίσης, μπορεί το ενδεχόμενο επαναστένωσης να μειώθηκε σε σύγκριση με την αγγειοπλαστική, αλλά παραμένει σε ένα σημαντικό ποσοστό. Μάλιστα το ποσοστό αυξάνεται σε φλεβικά μοσχεύματα, σε στομιακές στενώσεις, σε θρομβωμένα αγγεία, σε χρόνια αποφραγμένα αγγεία και σε επαναστενωμένα αγγεία. Ακόμη είναι άγνωστες οι επιπτώσεις από το αποτέλεσμα της εμφύτευσης του μεταλλικού νάρθηκα σε δέκα ή είκοσι χρόνια. Δεν έχει επίσης μελετηθεί η επίδραση των stents στις ελαστικές ιδιότητες του αγγείου.

Για την αντιμετώπιση αυτών των προβλημάτων έχουν γίνει αρκετά βήματα. Η τέλεια έκπτυξη των stents, με ή χωρίς ενδοστεφανιαίο υπερηχογράφημα, έδειξε ότι μειώνεται το ποσοστό της οξείας θρόμβωσης και δεν χρειάζεται η χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής. Μάλιστα, τελευταία δεδομένα έδειξαν ότι μόνη η ασπιρίνη έχει τα ίδια αποτελέσματα με τον συνδυασμό ασπιρίνης και τικλοπιδίνης. Ετσι, τα stents χρησιμοποιήθηκαν με ικανοποιητικά αποτελέσματα σε αγγεία με θρόμβο και ειδικότερα για την αντιμετώπιση του οξέος εμφράγματος. Επίσης, σε φλεβικά μοσχεύματα το ποσοστό της επανεπέμβασης έπειτα από εμφύτευση stents είναι μικρότερο σε σύγκριση με την αγγειοπλαστική και η επανεγχείρηση είναι συχνότερη στην ομάδα της αγγειοπλαστικής. Σε επαναστενωμένα αγγεία μετά την αγγειοπλαστική η ανάγκη για επαναιμάτωση ήταν μικρότερη στην ομάδα των ασθενών που είχαν εμφυτευμένο stent συγκριτικά με αυτούς που είχαν υποβληθεί απλώς σε αγγειοχειρουργική. Τελευταίες ανακοινώσεις δείχνουν ότι η εμφύτευση stents σε ασθενείς με πολυαγγειακή νόσο είναι εφικτή με καλά άμεσα αποτελέσματα. Αναμένονται ωστόσο τα αποτελέσματα στους έξι μήνες παρακολούθησης. Για την αντιμετώπιση της επαναστένωσης στην περιοχή των stents η εμφύτευση ενός ακόμη stent έχει απογοητευτικά αποτελέσματα αφού το ποσοστό της επαναστένωσης είναι περίπου 70%. Προς την κατεύθυνση αυτή χρησιμοποιούνται προσφάτως η περιστροφική αθηρεκτομή και η αγγειοπλαστική με laser. Μικρές μελέτες έχουν δείξει καλύτερα αποτελέσματα από τις άλλες τεχνικές, αλλά απαιτούνται μεγαλύτερες μελέτες για να διαπιστωθεί η αποτελεσματικότητά τους. Ενα άλλο πρόβλημα είναι τα αγγεία που περιέχουν αθηρωματικές πλάκες με ασβέστιο. Σε αυτά τα αγγεία τα αποτελέσματα δεν είναι ενθαρρυντικά, αφού τα ποσοστά της θρόμβωσης και της επαναστένωσης είναι ιδιαιτέρως ανησυχητικά. Για να μειωθεί το ποσοστό αυτών των επιπλοκών έχει προταθεί η χρήση της περιστροφικής αθηρεκτομής και ακολούθως η εμφύτευση stents. Η τεχνική αυτή έχει στόχο τη διάνοιξη του αυλού του αγγείου με την περιστροφική αθηρεκτομή έτσι ώστε να επιτευχθεί τέλεια διάνοιξη του μεταλλικού νάρθηκα. Το ποσοστό των επιπλοκών φαίνεται να μειώνεται, αφού το ποσοστό της θρόμβωσης είναι 2,8% και της επαναστένωσης είναι 20%.

Ενα ερώτημα που υπάρχει είναι η μακροχρόνια αποτελεσματικότητα των stents. Επειτα από ένα έτος παρακολούθησης των ασθενών που συμμετείχαν στην Benestent Ι φάνηκε η ανωτερότητα των stents συγκριτικά με την αγγειοπλαστική, αφού 32% της ομάδας της αγγειοπλαστικής χρειάστηκε επανεπέμβαση έναντι 23% της ομάδας των stents. Σε μια μελέτη στην οποία παρακολουθήθηκαν ασθενείς, κλινικά και αγγειογραφικά, για τρία χρόνια, φάνηκε ότι η ανάγκη για νέα επέμβαση ήταν μικρή μετά τους πρώτους έξι μήνες, ενώ ενδιαφέρον ήταν το εύρημα ότι η διάμετρος του αγγείου παρουσίασε μια στατιστικά σημαντική αύξηση σε τρία χρόνια σε σχέση με τους έξι μήνες και τον έναν χρόνο. Η μακροχρόνια όμως ανταπόκριση του αγγείου στην εμφύτευση του stent παραμένει άγνωστη. Ακόμη σε ορισμένα κέντρα προτιμούν πλέον να χρησιμοποιούν την κατευθυνόμενη από το ενδοαγγειακό υπερηχογράφημα αγγειοπλαστική, τη διάνοιξη δηλαδή του μπαλονιού στα όρια της έξω ελαστικής μεμβράνης επιτυγχάνοντας έτσι μεγάλη διάταση του αγγείου. Ο σκοπός αυτής της τεχνικής είναι η χρήση των stents μόνο σε μεγάλα αγγεία χωρίς εκτεταμένη αθηρωμάτωση και σε περιπτώσεις μεγάλων διαχωρισμών που προκαλούν αιμοδυναμική αστάθεια, πλησιάζοντας δηλαδή το 20% των επεμβάσεων. Για να αξιολογηθούν τα αποτελέσματα αυτής της τεχνικής απαιτούνται όμως προοπτικές μελέτες.

Από τις ερευνητικές προσπάθειες που συνεχίζονται ελπιδοφόρα φαίνεται να είναι η κάλυψη των stents με αντιθρομβογόνους παράγοντες όπως ηπαρίνη, που έδειξε πειραματικά και κλινικά (Benestent ΙΙ) ότι βελτιώνονται τα αποτελέσματα των stents. Μια άλλη πρόταση για τη μείωση της επαναστένωσης είναι η χρησιμοποίηση ακτινοβολίας. Οι πειραματικές μελέτες έδειξαν μείωση της ινομυώδους υπερπλασίας και πρόσφατες κλινικές μελέτες σε επαναστενωμένα αγγεία στα οποία εμφυτεύθηκαν stent επιβεβαιώνουν αυτά τα αποτελέσματα. Είναι άγνωστη όμως η επίδραση της ακτινοβολίας μακροχρόνια στο τοίχωμα του αγγείου, αφού έχει αναφερθεί η δημιουργία ανευρυσμάτων.

Επίσης, ένα νέο πεδίο της επεμβατικής καρδιολογίας είναι η εξέλιξη τεχνικών απελευθέρωσης φαρμακολογικών ουσιών στην περιοχή του αγγείου που πραγματοποιείται η επέμβαση, με στόχο την αναστολή της θρόμβωσης και της επαναστένωσης. Για την απελευθέρωση των ουσιών αυτών έχουν προταθεί διάφορες τεχνικές, όπως οι ειδικοί καθετήρες με μικροπόρους. Εχουν πραγματοποιηθεί διάφορες πειραματικές μελέτες κατά τις οποίες γίνεται προσπάθεια αύξησης της συγκεντρώσεως του φαρμάκου στην περιοχή της στένωσης και παρατεταμένης δράσης του. Πρώιμα κλινικά αποτελέσματα έδειξαν ότι η τοπική απελευθέρωση ηπαρίνης στο τοίχωμα του αγγείου μπορεί να πραγματοποιηθεί με ασφάλεια. Η ηπαρίνη στο τοίχωμα του αγγείου ανιχνεύεται με μια ραδιοϊσοτοπική μέθοδο, που έδειξε ότι 2,5% της χορηγούμενης δόσης διατηρείται για 7 1/2 ώρες μετά την επέμβαση. Η κλινική σημασία των αποτελεσμάτων αυτών αναμένεται στο μέλλον. Μια άλλη σημαντική εξέλιξη στην επεμβατική καρδιολογία είναι η εφαρμογή της γονιδιακής θεραπείας. Στόχος της θεραπευτικής αυτής προσέγγισης είναι η αναστολή του κυτταρικού κύκλου στα λεία μυϊκά κύτταρα του μέσου χιτώνα των αρτηριών. Ηδη έχει εφαρμοσθεί η τεχνική στις μηριαίες αρτηρίες ασθενών και αφήνει ελπιδοφόρα μηνύματα.

Επίσης, έχουν αναπτυχθεί και τα επικεκαλυμμένα stents από αυτόλογα φλεβικά και αρτηριακά μοσχεύματα. Οι πειραματικές μελέτες και η κλινική εφαρμογή τους διεθνώς έχουν δείξει ότι η χρήση τους συνοδεύεται από ικανοποιητικά αποτελέσματα ως προς τη θρόμβωση και την επαναστένωση. Μάλιστα, σε ορισμένες ενδείξεις, όπως τα ανευρύσματα, οι ρήξεις του αγγειακού τοιχώματος σε αρτηριοφλεβικές επικοινωνίες και οι εκτεταμένοι διαχωρισμοί, τα επικεκαλυμμένα stents αποτελούν την πιο αποτελεσματική λύση.

Η εμφύτευση stents επικεκαλυμμένων με αυτόλογα μοσχεύματα αποτελεί πλέον τη θεραπεία εκλογής σε περιπτώσεις ρήξης του τοιχώματος των στεφανιαίων αγγείων, όπως σε ανευρύσματα και διατρήσεις, και σε αρτηριοφλεβικές επικοινωνίες. Βέβαια, οι ερευνητικές προσπάθειες στον τομέα αυτόν συνεχίζονται με σκοπό τη μείωση του πάχους του τύπου αυτού του stent και την εμφύτευση stents επικεκαλυμμένων με ετερόλογα μοσχεύματα.

Αν θέλαμε να συνοψίσουμε τις προσδοκίες μας με την έλευση της νέας χιλιετίας θα αναφέραμε την ανακάλυψη νέων φαρμακευτικών ουσιών (π.χ. φάρμακα που προάγουν την αγγειογένεση), την αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου, την εξέλιξη νέων διαγνωστικών μεθόδων, την πρωιμότερη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου, τις θεραπευτικές μη χειρουργικές επεμβάσεις και τη γονιδιακή θεραπεία.

Στη νέα χιλιετία ελπίζουμε ότι θα μειωθεί το κόστος της διαγνωστικής και επεμβατικής καρδιολογίας, έτσι ώστε οι εξελιγμένες σήμερα δαπανηρές διαγνωστικές και επεμβατικές μέθοδοι να έχουν εφαρμογή σε όλους τους έχοντες ανάγκη, ανεξάρτητα από το κοινωνικό βιοτικό, οικονομικό ή πνευματικό επίπεδο.

Ο κ. Χριστόδουλος Στεφανάδης είναι αναπληρωτής καθηγητής Καρδιολογίας της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών.