Με την ολοκλήρωση της σχετικής ανακριτικής έρευνας γνωρίζουμε πλέον επισήμως γιατί ναυάγησε το «Εξπρές Σάμινα» («ΕΣ») και βυθίστηκε σε λίγα λεπτά. Κατά πάγια, δυστυχώς, νεοελληνική συνήθεια, δεν τηρούνταν τα τυπικά μέτρα ασφαλείας οι υδατοστεγείς πόρτες που χωρίζουν το πλοίο σε 11 διαμερίσματα ήταν, με μια εξαίρεση, ανοιχτές σε όλη τη διάρκεια του ταξιδιού και παρέμειναν ανοιχτές ακόμη και μετά την πρόσκρουση στις βραχονησίδες! Το πόρισμα επιβεβαιώνει τις πληροφορίες που δημοσιεύθηκαν στον Τύπο αμέσως μετά το ναυάγιο: λίγο πριν από την προσέγγιση του λιμανιού της Πάρου κανένας στη γέφυρα δεν ήλεγχε την πορεία του πλοίου, τα σωστικά μέσα ήταν ανεπαρκέστατα, και υπήρχε πλήρης έλλειψη συντονισμού μεταξύ των μελών του πληρώματος αφότου το πλοίο προσέκρουσε στις βραχονησίδες.
Προσέξτε ότι στην περίπτωση του «ΕΣ» δεν έχουμε αστοχία υλικού (όπως είχαμε στην περίπτωση της έκρηξης του «Τσάλεντζερ») αλλά κάτι απλούστερο: μη τήρηση θεμελιωδών κανόνων ασφαλείας. Δεν πρόκειται όμως απλώς περί «ανθρώπινου λάθους» καθότι η έκφραση αυτή τονίζει απλώς μια ατομική απροσεξία, μια στιγμιαία αβλεψία αλλά για «συλλογικό λάθος» μια συλλογική παράλειψη, ένα συστημικό σφάλμα. Σε περιπτώσεις ατυχημάτων όπως αυτό του «ΕΣ» έχουμε μια σειρά «λανθάνουσες αστοχίες» («latent failures») οι οποίες καθίστανται ενεργές στο κατάλληλο περιβάλλον δηλαδή παραλείψεις οι οποίες έρχονται στην επιφάνεια (ενεργοποιούνται) με τη συνδρομή κάποιου τυχαίου παράγοντα.
* Η κρίσιμη στιγμή
Προφανώς τα σωστικά μέσα ήταν το ίδιο ανεπαρκή και σε προηγούμενα ταξίδια, και πιθανώς οι υδατοστεγείς πόρτες ήταν ανοιχτές και σε προηγούμενα ταξίδια επίσης (και οι δύο περιπτώσεις είναι «λανθάνουσες αστοχίες»), χωρίς ποτέ το πλοίο να βυθιστεί. Από τη στιγμή όμως που στη γέφυρα δεν ήταν κανένας την κρίσιμη στιγμή (αφού ο πλοίαρχος είχε αποσυρθεί στην καμπίνα του και ο υποπλοίαρχος περί άλλα ετύρβαζε) οι λανθάνουσες αστοχίες κατέστησαν ενεργές, με τις γνωστές συνέπειες.
* Η διοίκηση του πληρώματος
Είναι πλέον σαφές ότι για το ναυάγιο του «ΕΣ» την κύρια ευθύνη την έχει ο τρόπος διοίκησης του πληρώματος, ο οποίος, εξ ορισμού, είναι ευθύνη του πλοιάρχου κατά πρώτο λόγο και, γενικότερα, της διοίκησης της «Μίνοαν Φλάινγκ Ντόλφινς» (ΜΦΝ). Από αυτή την άποψη αξίζει τον κόπο να επιμείνουμε στον αποσυντονισμό του πληρώματος του «ΕΣ», καθότι εδώ φαίνεται σαφέστατα η διοικητική ανεπάρκεια της ΜΦΝ.
Σε κοινωνικοτεχνικά συστήματα, όπως λ.χ. ένα πλοίο, ένα αεροπλάνο ή μια ομάδα πυροσβεστών, η συντονισμένη δράση των μελών του είναι άκρως σημαντική αφενός μεν για την αποτροπή ατυχημάτων, αφετέρου δε για την αποτελεσματική αντιμετώπισή τους όταν αυτά συμβαίνουν. Η συντονισμένη δράση προϋποθέτει ισχυρό ομαδικό πνεύμα, το οποίο δημιουργείται με την «εποικοδομητική αλληλεπίδραση» («constructive interaction») των μελών της ομάδας, υπό την καθοδήγηση του επικεφαλής της. Η επιστημονική έρευνα πληρωμάτων αεροπλάνων δείχνει ότι τα πιο αποτελεσματικά πληρώματα είναι αυτά στα οποία ο επικεφαλής: υπενθυμίζει στα μέλη τους τα καθήκοντά τους, αποτελεί ο ίδιος με την εργασιακή συμπεριφορά του υπόδειγμα προς μίμηση ως προς την τήρηση των κανονισμών, και το διοικητικό του ύφος ποικίλει μεταξύ του συμμετοχικού και του ιεραρχικού, ανάλογα με τις περιστάσεις.
* Ο ρόλος του ηγέτη
Σε μια ομάδα υψηλών επιδόσεων, δείχνει η σχετική έρευνα, ο ηγέτης ξέρει να ακούει, εμπνέει τους υφισταμένους του και δεν κατατρύχεται από φαντασιώσεις ατρωτότητας. Γνωρίζει ότι τα λάθη είναι αναπόφευκτα και γι’ αυτό ενθαρρύνει την αλληλοβοήθεια και, κυρίως, τη δυνατότητα των υφισταμένων του να διατυπώνουν ελεύθερα τη γνώμη τους, ιδίως όταν θεωρούν ότι έχουν γίνει σφάλματα. Αρκετές μελέτες δείχνουν ότι οι πιλότοι εκείνοι που έχουν επιδόσεις άνω του μετρίου ενθαρρύνουν τους αμέσως υφισταμένους τους να αμφιβάλλουν για την ορθότητα των αποφάσεών τους, ενώ οι κάτω του μετρίου πιλότοι δεν το πράττουν. Μία ακόμη διαφορά των δύο κατηγοριών πιλότων είναι ότι οι πρώτοι, σε αντίθεση με τους δεύτερους, διαθέτουν αυξημένη αυτογνωσία: γνωρίζουν ότι η ικανότητά τους να λαμβάνουν αποφάσεις υπό πίεση μειώνεται και γι’ αυτό επιζητούν τη γνώμη των συνεργατών τους.
Το ομαδικό πνεύμα είναι ιδιαιτέρως χρήσιμο σε συνθήκες ατυχήματος, καθότι κρίσιμες αποφάσεις πρέπει να ληφθούν ταχύτατα, χωρίς να καταληφθούν τα μέλη του πληρώματος από πανικό. Σύμφωνα με τον Φρόιντ, ο πανικός προκαλείται από την αποσύνθεση της ομάδας και όχι αντιστρόφως, όπως κοινώς πιστεύεται. Οταν οι δεσμοί των μελών της ομάδας αδυνατίζουν, η αίσθηση του κινδύνου διογκώνεται, και τα μέσα αντιμετώπισής του είναι πιο πρωτόγονα, αφού τα άτομα στερούνται του εύρους των αντιδράσεων που μια ομάδα δύναται να παράγει.
Το πλήρωμα του «ΕΣ», στερούμενο ομαδικού πνεύματος, κάτι που εμβληματικά αποδεικνύεται από τις αποδεδειγμένα κακές σχέσεις μεταξύ πλοιάρχου και υποπλοιάρχου, δεν ήταν σε θέση να αντιμετωπίσει το ατύχημα μεθοδικά και αποφασιστικά. Τα μέλη του, μη γνωρίζοντας πώς να συσχετίσουν τις δράσεις τους, αφού το καθένα είχε μάθει να νοιάζεται περισσότερο για τη στενά νοούμενη ατομική εργασία του, δεν λειτούργησαν ως ομάδα, αλλά πανικοβλήθηκαν και κατέφυγαν σε ατομικές λύσεις. Το πλήρωμα δηλαδή δεν έκανε αυτό που έσωσε τη ζωή σε πολλούς επιβάτες: να λειτουργήσει ως ομάδα. Πολλοί διασωθέντες αναφέρουν ότι κρατήθηκαν ζωντανοί στη θάλασσα, χάρη, σε μεγάλο βαθμό, στην παρουσία άλλων ανθρώπων γύρω τους.
* Η ελληνική νοοτροπία
Εχω την αίσθηση ότι το ναυάγιο του «ΕΣ» αντανακλά σε μεγάλο βαθμό τον τρόπο που εργαζόμαστε στην Ελλάδα: συνήθως απουσιάζει το ομαδικό πνεύμα, η καλλιέργεια του οποίου οφείλει να είναι κύρια μέριμνα της διοίκησης, χάριν ενός μυθοποιημένου ατομικού «φιλότιμου», το οποίο όμως σε κρίσιμες στιγμές μόνο γραφικό χαρακτήρα μπορεί να έχει. Η διοίκηση συχνά εκλαμβάνει τον ρόλο της ως απλού διεκπεραιωτή, ως «προεδρεύοντα» ή ως δογματικού γραφειοκράτη παρά ως συντονιστή, εμψυχωτή και εκπαιδευτή των υπαλλήλων. Τα ατυχήματα αποφεύγονται όταν μειώνονται στο ελάχιστο οι «λανθάνουσες αστοχίες» και τα μέλη ενός πληρώματος συσχετίζουν τις ενέργειές τους σε ένα κλίμα συναντίληψης, εμπιστοσύνης, εντιμότητας, και αυτοσεβασμού. Η καλή οργάνωση δεν είναι πολυτέλεια, αλλά προϋπόθεση αποτελεσματικής λειτουργίας ενός συστήματος, ιδιαίτερα υπό συνθήκες κρίσεως. Οσο πιο πολύ το συνειδητοποιούμε αυτό τόσο περισσότερο θα αποφεύγουμε ατυχήματα σαν αυτά του «ΕΣ».
ΠΟΡΙΣΜΑ Στην τελική ευθεία
Στην τελική ευθεία προ της έκδοσης του πορίσματος του ειδικού ανακριτή κ. Ν. Καραδημητρίου και της σύνταξης των σχετικών κατηγορητηρίων βρίσκεται έναν χρόνο μετά την τραγική νύχτα της 26ης Σεπτεμβρίου 2000 η υπόθεση του ναυαγίου του επιβατηγού πλοίου «Εξπρές Σάμινα» στις Πόρτες της Πάρου, όπου έχασαν τη ζωή τους 80 άνθρωποι και άλλοι 460 σώθηκαν παλεύοντας με τα κύματα από τους ψαράδες του νησιού που προσέτρεξαν πρώτοι σε βοήθεια.
Την περασμένη εβδομάδα παραδόθηκε στις δικαστικές αρχές της Εισαγγελίας Σύρου το πόρισμα των πραγματογνωμόνων για τα αίτια του ναυαγίου, ενώ ολοκληρώνονται αυτές τις ημέρες οι υποβρύχιες έρευνες στο κουφάρι του βυθισμένου πλοίου. Την Τετάρτη, ανήμερα της θλιβερής επετείου, οι συγγενείς των θυμάτων και διασωθέντες από κοινού με τον δήμο Πάρου τέλεσαν μνημόσυνο στην Παναγία Εκατονταπυλιανή, επαναλαμβάνοντας ότι περιμένουν από τη Δικαιοσύνη να οδηγήσει στο εδώλιο του κατηγορουμένου όσους ευθύνονται για τη μεγαλύτερη τραγωδία που σημειώθηκε στο Αιγαίο τις τελευταίες δεκαετίες.
Ο κ. Χαρίδημος Κ. Τσούκας είναι καθηγητής Οργανωσιακής Θεωρίας και Συμπεριφοράς στο ALBA και στο Πανεπιστήμιο Στραθκλάιντ (Γλασκώβη).
