Ολόκληρο το πόρισμα για την τραγωδία στη Marfin

Ολόκληρο το πόρισμα για την τραγωδία στη Marfin έχει ως εξής:

————————————————————————-

Ο υπογεγραμμένος Τεχνικός Επιθεωρητής του Υπουργείου Εργασίας ……………………….. ασχολήθηκα με το πιο πάνω ατύχημα μετά τη δημοσιότητα που έλαβε το γεγονός και την αναγγελία του από την επιχείρηση, με αριθμό πρωτοκόλλου από 561 έως και 587 του έτους 2010 και έκανα έρευνα για τον εντοπισμό των αιτίων που το προκάλεσαν.

Από την εξέταση του χώρου και των συνθηκών εργασίας κάτω από τις οποίες έγινε το ατύχημα, από την περιγραφή που έδωσαν όλοι οι προαναφερόμενοι εργαζόμενοι στην τράπεζα, από τη μαρτυρία του τεχνικού ασφάλειας ………., από τη μαρτυρία του ………, διευθύνοντα συμβούλου της τράπεζας, από τα απαντητικά έγγραφα της αλληλογραφίας μεταξύ της τράπεζας και της υπηρεσίας μας καθώς και από τα έγγραφα της αλληλογραφίας μεταξύ της υπηρεσίας μας, της κρατικής ασφάλειας και της πυροσβεστικής υπηρεσίας, σχημάτισα τη γνώμη ότι το ατύχημα έγινε κάτω από τις ακόλουθες συνθήκες:

Οι παθόντες εργάζονταν στο συγκεκριμένο υποκατάστημα αρκετό διάστημα (από 4 μήνες έως 10 χρόνια). Το λιγότερο χρόνο εργασίας στο υποκατάστημα είχε η ………. όπου εργαζόταν περίπου 4 μήνες.

Την ημέρα του ατυχήματος και ώρα 14.10, κατά τη διάρκεια διαδήλωσης, άγνωστοι έσπασαν τις τζαμαρίες στο ισόγειο του υποκαταστήματος και πυρπόλησαν το υποκατάστημα, πετώντας στο εσωτερικό ενεργοποιημένους αυτοσχέδιους εκρηκτικούς μηχανισμούς. Από την πυρκαγιά γέμισαν με καπνό σε εξαιρετικά σύντομο χρονικό διάστημα όλοι οι χώροι του κτιρίου. Οι 27 εργαζόμενοι που βρίσκονταν την ώρα εκείνη εκτός του υποκαταστήματος δεν πρόλαβαν να εκκενώσουν όλοι τις θέσεις εργασίας με ασφάλεια, με αποτέλεσμα:

_ 3 από τους 27 εργαζόμενους και συγκεκριμένα ο ……. του …. και η …………………..του……. να βρουν τραγικό θάνατο εντός του κτιρίου ενώ η …………………………του Εμμανουήλ μόλις κατάφερε να βγει σε έναν από τους εξώστες του 2ου ορόφου του κτιρίου, όπου όμως δεν άντεξε από την εισπνοή καπνών και τοξικών αερίων και έχασε και αυτή τη ζωή της.

_ 1 από τους 27 εργαζόμενους, ο ……………………………… υπέστη κάταγμα σπονδύλου, διότι για να διασωθεί πήδηξε από τον εξώστη του κτιρίου στην παρακείμενη οροφή από πλαστικό του όμορου κτιρίου στο νούμερο 21 και επειδή η οροφή έσπασε, βρέθηκε στο δάπεδο του χώρου αυτού (υψομετρική διαφορά 3 μέτρων).

14 εργαζόμενοι και συγκεκριμένα οι:….. και ……, εξήλθαν από μια μεταλλική πόρτα του 2ου ορόφου που δεν ήταν έξοδος κινδύνου και ήταν τυχαία ανοικτή για αερισμό της παρακείμενης τουαλέτας, λόγω προβλήματος της αποχέτευσης. Η πόρτα αυτή οδηγούσε σε ανοικτό χώρο διαστάσεων 2,50 μ. Χ 4,00 μ. Χ 2,50 μ. περίπου, αλλά έμειναν εγκλωβισμένοι εκεί γιατί ο χώρος αυτός ήταν κλειστός με κάγκελα (σαν κλούβα) από τις 3 πλευρές του, ενώ και η οροφή του χώρου ήταν καλυμμένη με σιδερένια κατασκευή (πλέγμα) και από ένα είδος μεμβράνης (πιθανότατα για να προστατεύονται οι εξωτερικές μονάδες του μηχανολογικού εξοπλισμού που υπήρχε στον χώρο από τη βροχή). Μετά από υπερπροσπάθεια ο εργαζόμενος …….κατάφερε να αποξηλώσει τμήμα της σιδερένιας κατασκευής της οροφής διαστάσεως περίπου 0,60 Χ 0,80 μ. (βλέπε συνημμ. φωτογραφία 3) και μέσω αυτού του ανοίγματος να καταφέρουν οι 14 εργαζόμενοι να εξέλθουν και να διασωθούν πηδώντας σε παρακείμενα μέρη των ομόρων κτιρίων.

Οι υπόλοιποι εργαζόμενοι κατάφεραν:

_ άλλοι να διασωθούν μέσω των εξωστών χρησιμοποιώντας τα διακοσμητικά πρεβάζια του κτιρίου και από εκεί πηδώντας στα προστεγάσματα των ομόρων κτιρίων

_ και άλλοι (που βρίσκονταν στους εξώστες εγκλωβισμένοι) απεγκλωβίστηκαν με τη χρήση κλιμάκων από την πυροσβεστική υπηρεσία που είχε καταφθάσει στο χώρο.

_ ένας εργαζόμενος ο ………………….. κατάφερε να εξέλθει από την κύρια είσοδο του ισογείου.

Η μοναδική θύρα – έξοδος κινδύνου του υποκαταστήματος που βρισκόταν στον ισόγειο χώρο του κτιρίου δίπλα από την κύρια είσοδο της τράπεζας (καμπίνα δύο θυρών με ανιχνευτή μετάλλων), δεν χρησιμοποιήθηκε από τους εργαζόμενους γιατί στο ισόγειο είχε ξεσπάσει η πυρκαγιά και η ατμόσφαιρα από τον πολύ καπνό ήταν αποπνικτική και αυθόρμητα όλοι οι εργαζόμενοι για να διασωθούν ανέβαιναν προς τα επάνω θεωρώντας πιο ασφαλή τη διαφυγή τους.

Επιπλέον αναφέρθηκε από τους εργαζόμενους ότι η θύρα – έξοδος κινδύνου του ισογείου (που δεν θα πρέπει να κλειδώνεται για να μπορεί να ανοιχθεί εύκολα και άμεσα από κάθε πρόσωπο που θα χρειαστεί να την χρησιμοποιήσει) άνοιγε μόνο αν έσπρωχνε κάποιος την μπάρα πανικού της ίδιας της θύρας και συγχρόνως πατούσε και ένα κουμπί σε ένα φορητό τηλεχειριστήριο, που ήταν το μοναδικό σε όλο το χώρο και βρισκόταν στο γραφείο της διευθύντριας στο ισόγειο. Τη στιγμή του συμβάντος με την ύπαρξη του καπνού θα ήταν εξαιρετικά δύσκολο αν όχι αδύνατο να βρεθεί το μοναδικό τηλεχειριστήριο και να χρησιμοποιηθεί, συγχρόνως με το σπρώξιμο της θύρας για να μπορεί να ανοίξει η θύρα – έξοδος κινδύνου. Επίσης υπάρχουν μαρτυρίες εργαζομένων όπου αναφέρουν ότι το συγκεκριμένο γραφείο είχε πιάσει πρώτο φωτιά που σημαίνει ότι το τηλεχειριστήριο θα είχε καταστραφεί.

Τέλος υπήρχαν:

_ πόρτα μεταλλική στον 3ο όροφο του κτιρίου που θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί για εκκένωση του κτιρίου διότι μέσω σιδερένιας σκάλας οδηγούσε στην ταράτσα και στη στέγη του κτιρίου, αλλά τη στιγμή του συμβάντος ήταν κλειδωμένη. Η συγκεκριμένη πόρτα δεν ήταν έξοδος κινδύνου.

_ πόρτα στο πλατύσκαλο του κλιμακοστασίου από το ισόγειο στον ημιώροφο που ήταν κλειδωμένη και οδηγούσε σε ακάλυπτο χώρο (εν είδει φωταγωγού) όπου υπήρχε μηχανολογικός εξοπλισμός. Η συγκεκριμένη πόρτα δεν ήταν έξοδος κινδύνου. Το ότι υπήρχε μηχανολογικός εξοπλισμός το διαπίστωσα κοιτάζοντας από άνοιγμα που υπάρχει στο κλιμακοστάσιο που οδηγεί από τον ημιώροφο στον α’ όροφο και «βλέπει» στον ίδιο φωταγωγό.

Τα αίτια του ατυχήματος είναι ο εμπρησμός λόγω εγκληματικής ενέργειας. Ολοι οι διασωθέντες εργαζόμενοι διακομίστηκαν σε νοσοκομείο διότι είχαν αναπνευστικά προβλήματα λόγω της εισπνοής καπνού και τοξικών αερίων, με σοβαρότερη την περίπτωση του ……………………… που θα παίρνει φαρμακευτική αγωγή μέχρι τον Ιούνιο και του ………………….. που υπέστη κατάγματα στα πλευρά από την πτώση.

Οσον αφορά την ασφαλή εκκένωση των χώρων εργασίας σε περίπτωση κινδύνου η νομοθεσία για την υγιεινή και την ασφάλεια των χώρων εργασίας αναφέρει ότι:

ο εργοδότης οφείλει:

να λαμβάνει όσον αφορά την πυρασφάλεια και την εκκένωση των χώρων από εργαζόμενους τα αναγκαία μέτρα τα οποία θα είναι προσαρμοσμένα στο μέγεθος και στη φύση των δραστηριοτήτων της επιχείρησης έτσι ώστε σε περίπτωση κινδύνου όλες οι θύρες εργασίας θα πρέπει να μπορούν να εκκενώνονται από τους εργαζόμενους γρήγορα και με συνθήκες πλήρους ασφάλειας.

Τέτοια μέτρα είναι:

Α. Η κατάρτιση (από τον εργοδότη) σχεδίου διάσωσης-διαφυγής με χάραξη, διευθέτηση οδών διάσωσης και εξόδων κινδύνου οι οποίες δεν πρέπει να κλειδώνονται προκειμένου να μπορούν να ανοιχθούν εύκολα και άμεσα από κάθε πρόσωπο που θα χρειαστεί να τις χρησιμοποιήσει. Να επιμορφώνονται-εκπαιδεύονται οι εργαζόμενοι πάνω σε θέματα πυρασφάλειας, πυρόσβεσης και εκκένωσης των χώρων και με πραγματοποίηση ασκήσεων τακτικά, για δοκιμή του σχεδίου διάσωσης-διαφυγής με ορισμό εργαζομένων καθοδηγητών κατάλληλα επιμορφωμένων, ώστε σε περίπτωση κινδύνου οι εργαζόμενοι να μπορούν να διασωθούν. (Η άσκηση θα πρέπει να εποπτεύεται και από τον τεχνικό ασφάλειας). (Η άσκηση θα πρέπει να εποπτεύεται και από τον τεχνικό ασφάλειας). Ολοι οι εργαζόμενοι που ρωτήθηκαν ανέφεραν ότι δεν είχε γίνει καμία εκπαίδευση – αναμόρφωση – επιμόρφωση και ούτε είχε ποτέ πραγματοποιηθεί κάποιου είδους άσκηση εκκένωσης του κτιρίου. Μόνο η εργαζόμενη ………………… μου ανέφερε ότι είχε γίνει κάποια χρονική στιγμή επίδειξη της χρήσης των πυροσβεστήρων και η εργαζόμενη …………………….. ότι είχαν διανεμηθεί ενημερωτικά φυλλάδια για θέματα πυροπροστασίας σε όλο το προσωπικό χωρίς να θυμάται πότε.

Στο εγχειρίδιο ασφαλείας της τράπεζας στις παραγράφους 5.5, 5.6, 5.7, σελ. 14 και σελ. 15 (βλέπε συνημμένο 1 δύο σελίδων) προβλέπεται ορισμός ομάδας πυροπροστασίας και άσκηση αντιμετώπισης πυρκαγιάς τουλάχιστον μια φορά το χρόνο.

Β. (Ο εργοδότης οφείλει) να διαθέτει πιστοποιητικό πυρασφάλειας που εκδίδεται από την πυροσβεστική υπηρεσία. Για το πιστοποιητικό αυτό απαιτείται να γίνει μελέτη του χώρου της εγκατάστασης όπου θα αναφέρονται τα συγκεκριμένα μέτρα πυρόσβεσης – πυροπροστασίας που προβλέπονται από τη νομοθεσία για τη συγκεκριμένη φύση και δραστηριότητα της επιχείρησης ανάλογα με την έκταση, το είδος και τον αριθμό των εργαζομένων και τρίτων (όπως αριθμός εξόδων κινδύνου, είδος και ποσότητα εξοπλισμού πυρόσβεσης κλπ.). Η μελέτη αυτή κατατίθεται στην πυροσβεστική υπηρεσία για έγκριση. Μετά την έγκριση ο εργοδότης εφαρμόζει τα αναφερόμενα στη μελέτη στους χώρους της επιχείρησής του και καλεί την πυροσβεστική υπηρεσία να ελέγξει αν εφαρμόσθηκαν τα μέτρα και να εκδώσει το πιστοποιητικό πυρασφάλειας για τη συγκεκριμένη επιχείρηση (βλέπε συνημμένο 2).

Η επιχείρηση δεν είχε το προαναφερόμενο πιστοποιητικό.

Κατά την αυτοψία που έκανε στον χώρο του ατυχήματος την 6.6.2010 υπήρχαν έγγραφες ανηρτημένες οδηγίες τρόπου κατάσβεσης και άμεσων ενεργειών σε περίπτωση πυρκαγιάς και κάτοψη του χώρου, βλέπε φωτογραφίες (4) καθώς και πυροσβεστήρες διασκορπισμένοι σε όλους τους ορόφους.

Σχετική νομοθεσία

1) άρθρο 7, παράγραφος 1, 5 και άρθρο 18 παράγραφος 1 και 2 του Ν. 1568/1985.

2) άρθρο 9 παράγραφος 1 & 2 του ΠΔ 17/1996.

3) παράγραφος 4 & 5 του παραρτήματος Ι ή ΙΙ του άρθρου 10 του ΠΔ 16/96 που παραπέμπει και στην πυροσβεστική διάταξη 3/1981.

Αθήνα 2.7.2010

Ο ΤΕΧΝΙΚΟΣ ΕΠΙΘΕΩΡΗΤΗΣ

………………………………………..